Посттромбофлебітичний синдром – це комплекс симптомів, які виникають після перенесеного раніше тромбозу вен нижніх кінцівок. Також цей стан називають посттромбофлебитической хворобою, посттромботическим синдромом або скорочено ПТФС. Це одна з найбільш поширених і важких судинних патологій – вона складає більше чверті всіх випадків хвороб вен. Кожен сотий житель індустріально розвинених країн страждає ПТФС. Цей синдром – найбільш часта причина розвитку хронічної венозної недостатності.
У статті ми розповімо про причини і механізм розвитку посттромбофлебітичного синдрому, клінічних проявах і принципах діагностики та тактики лікування, в якому неабияке значення мають і методи фізіотерапії.
Зміст
- 1 Класифікація
- 2 Причини та механізм розвитку
- 3 Симптоми
- 4 Принципи діагностики
- 5 Диференціальна діагностика
- 6 Тактика лікування
- 6.1 Компресійна терапія
- 6.2 Медикаментозне лікування
- 6.3 Хірургічне лікування
- 6.4 Фізіотерапія
- 6.5 Санаторно-курортне лікування
- 7 Висновок
Класифікація
В залежності від того, на якому рівні кінцівки розташована уражена відень, виділяють:
- нижній сегмент, або підколінно-стегновий;
- середній сегмент, або стегново-клубовий;
- верхній сегмент – уражена нижня порожниста вена.
За типом ураження ПТФС буває:
- поширений;
- локалізований.
В залежності від клінічних проявів хвороби розрізняють такі її форми:
- больову;
- варикозну;
- виразкову, або набряково-некротичну;
- змішану.
Ряд авторів відкидає попередню класифікацію, пояснюючи це тим, що біль присутній в будь-якому з видів ПТФС, і до того ж форми можуть змінюватися одна за одною по мірі розвитку патологічного процесу. Ці автори пропонують ділити ПТФС інакше – на 3 форми:
- оклюзійну (тобто у відні є нерассосавшийся тромб);
- реканализационную (кровотік відновлений) становить половину всіх випадків ПТФС;
змішану.
Перебіг хвороби включає в себе такі стадії:
- компенсації;
- декомпенсації (з трофічними розладами або без них).
Причини і механізм розвитку
Як зрозуміло з назви синдрому, провідною причиною його розвитку є тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (про виникнення ПТФС можна говорити не раніше, ніж через 3 місяці після тромбозу). Через деякий час тромб може розсмоктатися, а іноді відень так і залишається тромбованої. У першому випадку кровотік у відні частково відновлюється, однак по діаметру новий канал менше вихідного. У другому ж стінки вени поступово заміщуються грубою сполучною тканиною – склерозуються, і посудина втрачає свою функцію взагалі. При цьому навколо ураженої вени розвивається система судин-колатералей, однак вони не можуть переносити великий об’єм крові.
Венозна кров застоюється в судинах нижніх кінцівок, розташованих нижче місця пошкодження – нога набрякає, причому набряклість поступово наростає і набуває все більш стійкий до терапії характер.
Постачання тканин поживними речовинами порушується, розвивається асептичне (без участі мікроорганізмів, виникає з-за розпаду пропотевших в тканини компонентів крові) запальна реакція, яка також поступово прогресує і в підсумку призводить до утворення трофічної виразки.
Симптоми
Основними скаргами осіб, які страждають посттромбофлебітичний синдром, є:
болі в ураженій кінцівці (мають місце майже у 85 % хворих);- набряки виникають постійні або до вечора (зустрічаються у 89 % пацієнтів);
- втома кінцівки (у 81 % випадків);
- відчуття тяжкості в ногах після фізичного навантаження (майже у половини хворих);
- свербіння в ураженій області (у 14 % випадків);
- судоми (у 6 % пацієнтів).
болі в ураженій кінцівці (мають місце майже у 85 % хворих);Розглянемо їх докладніше.
Біль. Локалізується звичайно в зоні кісточок, литкових м’язів і в підошві. Як правило, розлита, ниючого характеру, середньої інтенсивності. В області виразки – більш різка. Посилюється після фізичної роботи або тривалої ходьби, заспокоюється після відпочинку. Яскравого больового синдрому при ПТФС не буває, тому якщо він таки виник, слід шукати іншу причину.
Набряки. Ступінь їх вираженості і стійкість залежать від стадії захворювання. На ранній стадії вони з’являються лише до вечора і зменшуються або повністю зникають після відпочинку. З часом вони стають більш вираженими, постійними.
Втома, важкість в ураженій кінцівці. Виникають ці скарги через порушення відтоку крові з кінцівки і застою її в судинах. Ходьба стан хворих не полегшує, воно трохи поліпшується після відпочинку хворого в положенні з піднятими вище рівня голови кінцівками.
У 2-х з 3-х хворих формується варикозне розширення підшкірних вен. Зазвичай вони локалізуються в області над ураженою глибокою веною з недостатністю клапанів.
Також хворі звертають увагу на ущільнення (индурацию), потемніння шкіри, її сухість, свербіж. Розвивається мокнуча екзема. Як правило, ці розлади трофіки (живлення) тканин локалізуються в області нижньої третини гомілки, особливо над внутрішньою щиколоткою. На запущеній стадії патологічного процесу шкіра в цій області відмирає (некротизується) – формується трофічна виразка, в якій розвивається гнильна інфекція – виділення з неї брудно-сірого кольору зі смердючим запахом.
Принципи діагностики
Лікар запідозрить ПТФС на підставі скарг хворого, даних анамнезу його життя і захворювання, а також об’єктивного обстеження (уражена кінцівка набрякла, гіперемована або пігментована, шкіра суха, тканини над областю ураження щільні, можливо, є трофічні виразки з неприємним запахом виділення з них). Однак враховуючи лише ці дані, виставити точний діагноз неможливо, тому хворому рекомендують дообстеження.
Лабораторні методи діагностики при посттромбофлебітичний синдромом неінформативні. Вирішальне значення в діагностиці належить інструментальним методам, основні з яких перерахуємо нижче.
Контрастне рентгенівське дослідження вен. Застосовують висхідну внутрішньовенну і ретроградно-тазову флебографію, а у разі поширеного патологічного процесу – ретроградну илиокавографию. Флебографія дозволяє лікарю побачити будову венозної системи в реальному масштабі – оцінити ступінь пошкодження та запланувати обсяг хірургічного втручання, якщо воно необхідне.Диференціальна діагностика
З симптоматикою ПТФС протікають і інші захворювання. Основні з них:
- первинне варикозне розширення вен;
- компенсаторне розширення поверхневих вен внаслідок здавлення глибоких вен пухлиною органів черевної порожнини і тазу;
- артеріовенозні дисплазії нижніх кінцівок;
- хронічна серцева недостатність;
- хронічна ниркова недостатність;
- гострі хвороби серця і нирок, що супроводжуються набряками;
- лімфедема (слоновість).
Тактика лікування
В залежності від особливостей клінічного перебігу хвороби у конкретного пацієнта лікування може бути консервативним або хірургічним. Як правило, починають все-таки з консервативного лікування. Воно включає в себе компресійну і медикаментозну терапію.
Компресійна терапія
З метою компресії застосовують еластичне бинтування, використання еластичних панчіх з різним ступенем компресії, а також накладають цинк-желатинову пасту Унна.
Використовують компресійну терапію протягом усього періоду лікування ПТФС. Тривале використання адекватно підібраних компресійних панчіх/бинтів призводить до поліпшення у 90% пацієнтів та у 9 випадках з 10 дозволяє досягти загоєння трофічної виразки.
Цинк-желатинову пов’язку застосовують ті пацієнти, які з якихось причин не можуть носити еластичні бинти або панчохи. Виразки під цією пов’язкою заживають в 70 % випадків.
Медикаментозне лікування
Ліки призначають індивідуально, залежно від проявів хвороби у конкретного пацієнта. Терапію проводять курсами по 2-2.5 місяців.
На початку лікування, щоб усунути запальний процес, на 7-10 днів хворому призначають:
- інфузії розчинів (реополіглюкіну);
- антибіотики;
- нестероїдні протизапальні засоби;
- пентоксифілін (покращує периферичний кровообіг);
- антиоксиданти (вітамін Е та інші).
Другий етап терапії триває від 2 до 4 тижнів. Хворому призначають:
- антиоксиданти;
- дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель);
- флеботонікі (препарати, що підвищують тонус вен і поліпшують в них обмінні процеси – детралекс, эндотелон та інші);
- флебопротекторы (троксевазин).
Третій період більш тривалий – від 6 тижнів. Застосовують флеботонікі і різні гелі-мазі (Троксерутин, Веноплант та інші), тобто препарати місцевої дії.
Хірургічне лікування
Показаннями до нього є варикозна форма ПТФС з нефункціонуючими великими венами і ПТФС, який супроводжується вираженими трофічними розладами.
Операцію проводять після усунення тромбофлебіту і завершення процесу реканалізації.
Метою операції є покращення струму крові в ураженій кінцівці. Обсяг її може бути різним: видалення поверхневих вен з варикозними розширеннями, операція Пальма (створення шунта з відня здорової ноги), нормалізація функції клапанів ураженої глибокої вени, при наявності виразок – висічення їх і поруч розташованих склерозованих тканин з подальшою шкірно-м’язової пластикою.
Фізіотерапія
Мета физиолечения при посттромбофлебітичний синдромом – поліпшити струм крові у венах кінцівки, зменшити застій лімфи в судинах, зменшити або усунути трофічні порушення.
Для підвищення тонусу вен і поліпшення в них обмінних процесів застосовують внутриорганный електрофорез венотонизирующих препаратів.
Для активізації роботи м’язово-венозної помпи використовують:
- ампліпульстерапію;
- диадинамотерапию;
- магнітотерапію імпульсну;
- масаж лікувальний.
Щоб зменшити застій лімфи, тим самим зменшивши набряклість кінцівки, хворому призначають:
- магнітотерапію низькочастотну;
- вакуум-терапію сегментарную;
- лікувальний масаж;
- електрофорез ферментів (лідази, зокрема).
З метою знизити активність згортаючої системи крові (для профілактики тромбоутворення) застосовують:
- електрофорез дезагреганти та антикоагулянтів;
- лазеротерапію інфрачервону;
- сірководневі ванни;
- хлоридно-натрієві ванни;
- пелоідотерапію.
До методів, що поліпшують харчування в уражених тканинах, відносять:
- місцеву дарсонвалізацію;
- магнітотерапію низькочастотну;
- ультразвукову терапію.
З метою корекції функцій вегетативної нервової системи застосовують:
- СУФ-опромінення в еритемних дозах;
- магнітотерапію високочастотну;
- диадинамотерапию;
- лікувальний масаж.
Щоб поліпшити постачання органів і тканин киснем, хворому призначають:
- оксигенобаротерапию;
- озонові ванни.
Сповільнюють процеси фіброзу:
- електрофорез дефиброзирующих препаратів;
- ультразвукова терапія;
- йодобромні ванни;
- радонові ванни;
- пелоїдотерапія.
Для прискорення процесів регенерації хворому призначають:
- радонові ванни;
- сірководневі ванни.
Протипоказаннями до лікування фізичними факторами є:
- загострення тромбофлебіту з яскравою клінічною симптоматикою;
- протипоказання до застосування кожного з окремих перерахованих вище методів.
Санаторно-курортне лікування
Осіб, які страждають будь-якою формою порушення венозного кровотоку, зокрема і ПТФС, направляють на бальнеолечебные курорти з джерелами радонових, сірководневих, азотистих термальних вод. До таких належать курорти П’ятигорська, Цхалтубо, Сочі, Сергієвські Мінеральні Води та інші.
Якщо хворому було проведено оперативне втручання на магістральних венах, в санаторій він може бути направлений лише через 1-1.5 місяця після операції.
Висновок
Посттромбофлебітичний синдром, або ПТФС, — це дуже поширена патологія, яка виникає як наслідок перенесеного раніше гострого тромбофлебіту глибоких вен. Основними симптомами є біль, набряки, важкість у ногах і трофічні порушення (сухість шкіри, свербіж, екзема, трофічні виразки). Адекватне лікування, розпочате на ранній стадії хвороби, сприяє практично повному зворотному розвитку процесу і значно покращує стан і якість життя хворого. Одним з компонентів комплексного консервативного лікування є фізіотерапія.
