Постхолецистектомічний синдром: симптоми і лікування фізичними факторами

Кількість хірургічних втручань з приводу хронічного калькульозного холециститу та його ускладнень зростає з кожним роком. У Росії щорічне число таких операцій прагне до 150 тисяч, а в США наближається до 700 тисяч. Більш ніж у 30 % хворих, що перенесли холецистектомію (видалення жовчного міхура), розвиваються різні органічні і функціональні розлади з боку жовчовивідних шляхів і взаємозалежних з ними органів. Все різноманіття цих розладів об’єднують єдиним терміном – «постхолецистектомічний синдром», «ПХЭС». Про те, чому розвиваються ці стани, якими симптомами проявляються, про принципи діагностики та лікування, включаючи терапію фізичними факторами, ви дізнаєтеся з нашої статті.

Зміст

• 1 Причини виникнення та види ПХЭС
• 2 Симптоми
• 3 Принципи діагностики
• 4 Тактика лікування
• 5 Фізіотерапія
• 6 Санаторно-курортне лікування
• 7 Профілактика
• 8 Висновок

Причини виникнення та види ПХЭС

При повному обстеженні хворого до операції, правильно певних показаннях до неї і бездоганною в технічному відношенні холецистектомії у 95 % хворих ПХЭС не розвивається.

В залежності від природи захворювання виділяють:

• істинний постхолецистектомічний синдром (ще його називають функціональним; він виникає як наслідок відсутності жовчного міхура і функцій, що ним виконуються);
• умовний постхолецистектомічний синдром (друга назва – органічний; по суті, цей симптомокомплекс виникає із-за технічних похибок під час операції або неповного комплексу діагностичних заходів на етапі її підготовки – наявності деяких ускладнень калькульозного холециститу, своєчасно не діагностованих).

Кількість органічних форм ПХЭС значно переважає над числом справжніх.

Провідними причинами функціонального ПХЭС є:

• дисфункція сфінктера Одді, регулює надходження в дванадцятипалу кишку жовчі та секрету підшлункової залози;
• синдром хронічної дуоденальної непрохідності, який в компенсованій стадії призводить до підвищення тиску в дванадцятипалій кишці, а в декомпенсованій – до його зниження та дилатації (розширення) ДПК.

Причинами органічної форми ПХЭС можуть стати:

• стриктура (звуження) холедоха (загальної жовчної протоки);
• довга запалена кукса міхурової протоки;
• невринома або гранульома навколо шва;
• камінь, залишений в загальному жовчному протоці;
• знову утворився жовчний камінь в протоці;
• спайковий процес під печінкою, який призвів до деформації і звуження холедоха;
• травматичне пошкодження великого дуоденального сосочка під час операції;
• неповне видалення жовчного міхура (з розширеної кукси може утворитися «резервний» жовчний міхур);
• інфекції жовчовивідних шляхів;
• грижа стравохідного отвору діафрагми;
• виразкова хвороба ДПК;
• хронічний билиарнозависимый (вторинний) панкреатит;
• дивертикул ДПК в області великого сосочка;
• папиллостеноз;
• кіста загальної жовчної протоки, осложнившаяся дилатацією (розширенням);
• синдром Мирицци;
• фістула (хронічний свищ), яка виникла після операції;
• реактивний гепатит, фіброз і стеатоз печінки.

Симптоми

Клінічних проявів постхолецистектомічного синдрому безліч, але всі вони не є специфічними. Можуть виникати як відразу ж після операції, так і через деякий час, утворюючи так званий ” світлий проміжок.

Залежно від причини ПХЭС хворий може пред’являти скарги на:

• раптові інтенсивні болі в правому підребер’ї (жовчна коліка);
• болі по типу панкреатичних – оперізують, иррадиирующие в спину;
• пожовтіння шкіри, склер та видимих слизових оболонок, шкірний свербіж;
• відчуття тяжкості в правому підребер’ї та області шлунка;
• нудоту, гіркоту у роті, блювання з домішкою жовчі, відрижку повітрям або гіркотою;
• схильність до закрепів або діареї (це так звана холагенная діарея, що виникає після погрішностей в дієті, вживання великої кількості жирної, гострої, смаженої їжі або холодних напоїв високого ступеня газації);
• наполеглива метеоризм;
• порушення психоемоційного статусу (внутрішній дискомфорт, напруження, відчуття тривоги);
• лихоманку, озноб;
• виражену пітливість.

Принципи діагностики

Лікар запідозрить ПХЭС на підставі скарг хворого, даних анамнезу його життя і захворювання (вказівка на нещодавнє проведення холецистектомії). Щоб підтвердити або спростувати діагноз, хворому буде призначено ряд лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Серед лабораторних методів головну роль грає біохімічний аналіз крові з визначенням рівня білірубіну загального, вільного і зв’язаного, АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, ЛДГ, амілази і інших речовин.

Величезне значення в діагностиці різних форм ПХЭС надається інструментальним діагностичним методикам, основними серед яких є:

• внутрішньовенна холеграфія і пероральна (введення в жовчні шляхи контрастної речовини з подальшим проведенням рентгенографії або рентгеноскопії);
• трансабдомінальна ультрасонографія (УЗД);
• ендоскопічна ультрасонографія;
• функціональні УЗ-проби (з нітрогліцерином або жировим пробним сніданком);
• езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС) – дослідження верхніх відділів травного тракту за допомогою ендоскопа;
• ендоскопічна холангіографія і сфинктероманометрия;
• комп’ютерна гепатобілісцінтіграфія;
• ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ);
• магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МР-ХПГ).

Тактика лікування

Справжні форми постхолецистектомічного синдрому лікують консервативними методами.

Насамперед хворому настійно рекомендують відмовитися від шкідливих звичок – зловживання алкоголем, куріння.

Також йому слід дотримуватися дієти в рамках столів № 5 або 5-п по Певзнеру. Дробовий прийом їжі, який пропонують дані рекомендації, покращує відтік жовчі і запобігає розвиток її застою в жовчних шляхах.

Призначення лікарських препаратів вимагає диференційованого підходу:

При спазмі сфінктера Одді та підвищеному його тонусі застосовують миотропные спазмолітики (но-шпа, спазмомен, дуспаталін та інші) і периферичні М-холіноблокатори (гастроцепін, бускопан), а після усунення гіпертонусу – холекінетики або препарати, що прискорюють виведення жовчі (сульфат магнію, сорбіт, ксиліт).

Якщо має місце соматизированная депресія або ж ознаки дистонії вегетативної нервової системи, ефективними будуть «денні» транквілізатори і вегетативні регулятори (грандаксин, коаксил, еглоніл).

При органічних формах постхолецистомического синдрому консервативне лікування, як правило, неефективно, а поліпшити стан хворого можна лише шляхом хірургічного втручання.

Фізіотерапія

Сьогодні фахівці надають велике значення методик фізіотерапії в складі комплексного лікування постхолецистектомічного синдрому. Їх завдання:

• оптимізувати моторну функцію жовчного міхура;
• відкоригувати регуляцію вегетативної нервової системою моторики жовчних шляхів і розлади психоемоційного стану хворого;
• нормалізувати склад жовчі, стимулювати процеси її утворення;
• відновити відтік жовчі з жовчних шляхів;
• активізувати процеси репарації та регенерації тканин в області хірургічного втручання;
• усунути больовий синдром.

Як репаративно-регенеративних методів физиолечения хворому можуть бути призначені:

• ультразвукова терапія (вплив коливаннями частотою 880 кГц здійснюють на зону проекції жовчного міхура і жовчовивідних шляхів – праве підребер’я, і ззаду на область IV-X грудних хребців; повторюють процедури 1 раз в 2 дні, проводять їх курсом 10-12 сеансів);
• низькочастотна магнітотерапія;
• дециметроволновая терапія (випромінювач циліндричної або прямокутної форми розміщують контактно або на 3-4 см над шкірою живота в зоні проекції печінки; тривалість 1 процедури становить від 8 до 12 хвилин, виконують їх через день курсом 10-12 впливів);
• інфрачервона лазеротерапія;
• вуглекислі, або радонові ванни.

З метою знеболювання застосовують:

• ампліпульстерапію;
• диадинамотерапию;
• лікарський електрофорез аналгетичних препаратів;
• гальванізацію.

Для зменшення спазму мускулатури жовчних шляхів використовують:

• лікарський електрофорез спазмолітичних препаратів (но-шпа, платифілін та інші);
• гальванізацію цих коштів;
• магнітотерапію високочастотну;
• парафінотерапію;
• аплікації озокериту.

Прискорюють виведення жовчі в кишечник такі методи:

• електростимуляція жовчовивідних шляхів;
• сліпе зондування, або тюбаж;
• пиття мінеральних (гідрокарбонатно-хлоридно-сульфатних) вод (при зниженому тонусі жовчного міхура рекомендовано вживати охолоджену воду високого ступеня мінералізації; при підвищеній його моториці, навпаки – слабомінералізовану теплу; слід випивати по 150-200 мл води тричі на день за годину до їжі; курс лікування становить від 4 до 6 тижнів).

З метою корекції функцій вегетативної нервової системи та седації хворого застосовують:

• электросонтерапию;
• трансцеребральную интерференцтерапию;
• транскраніальну електроаналгезія;
• транскраніальну електростимуляцію;
• трансцеребральную ампліпульстерапію;
• гальванізацію комірцевої зони і головного мозку;
• голковколювання;
• хвойні ванни;
• йодобромні ванни;
• азотні ванни.

Протипоказаннями до терапії фізичними факторами є:

• холангіт в стадії загострення;
• запущений цироз печінки з асцитом;
• гостра дистрофія печінки;
• стеноз великого сосочка ДПК (дванадцятипалої кишки).

Фізіопроцедури можуть бути рекомендовані людині, що перенесла холецистектомію не тільки тоді, коли у нього виникли симптоми ПХЭС, але і з метою зниження ризику їх появи. В якості методів фізіопрофілактики застосовують седативні, вегетокорригирующие, спазмолітичні і поліпшують відтік жовчі методики.

Санаторно-курортне лікування

Через 14 днів після операції по видаленню жовчного міхура хворий може бути направлений на лікування в санаторій місцевого рівня, а через місяць – вже і на віддалені курорти. Умовою для цього є задовільний стан людини і міцний післяопераційний рубець.

Протипоказання для санаторно-курортного лікування в даному випадку аналогічні таким для фізіотерапії при ПХЭС.

Профілактика

Щоб запобігти розвиток постхолецистектомічного синдрому, лікарю слід ретельно обстежити хворого до і під час операції видалення жовчного міхура, з метою своєчасно виявити захворювання, які можуть вплинути на якість подальшого життя пацієнта, ставши причиною органічного ПХЭС.

Важлива кваліфікація оперує хірурга і мінімальна травматизація тканин організму хворого в процесі холецистектомії.

Не менше значення має образ життя пацієнта після операції – відмова від шкідливих звичок, правильне харчування, диспансерне спостереження з дотриманням всіх рекомендацій лікаря.

Висновок

ПХЭС сьогодні – збірний термін, що поєднує в собі розлади функцій того чи іншого органу травлення функціональної і органічної природи. Симптоми ПХЭС надзвичайно різноманітні і неспецифічні. Функціональні форми захворювання підлягають консервативному лікуванню, органічні ж вимагають хірургічного втручання. І за тих, і за інших хворому може бути призначена фізіотерапія, методики якій полегшують його стан, усуваючи біль, знімаючи м’язовий спазм, активізуючи процеси репарації та регенерації, покращує відтік жовчі, заспокоюючи.

Істотно знизити ризик розвитку ПХЭС допоможе тільки повноцінне всебічне обстеження хворого до і під час операції з використанням усіх можливих сучасних методів діагностики.

Доповідь викладача міжнародної медичної Асоціації «DETA-MED» Гильмутдиновой Ф. Р. на тему «Постхолецистектомічний синдром»: