При нормальному перебігу вагітності відбувається прикріплення заплідненої яйцеклітини до стінки матки, де і відбувається подальший розвиток ембріона.
Імплантація плодового яйця в слизувату оболонку яєчника, маткової труби або в черевній порожнині називається позаматковою (ектопічної) вагітністю.
Зміст статті:
Види позаматкової вагітності
За місцем прикріплення заплідненого яйця, позаматкова вагітність буває трубної, яєчникової, шеечной і черевної.
Види позаматкової вагітності
Позаматкова трубна вагітність
Трубна вагітність зустрічається в 98% випадків позаматкової вагітності.
Такий вид ектопічної вагітності відбувається з-за того, що запліднена яйцеклітина не просувається по матковій трубі, щоб вийти в порожнину матки і закріпитися там, а впроваджується в стінку самої труби.
Трубна вагітність може розвиватися в різних відділах маткової труби, і відповідно до цього вона ділиться на ампулярну (становить 80% від всіх випадків трубних вагітностей), истмическую (становить 13% від загальної кількості трубних вагітностей), інтерстиціальну (2%) і фимбриальную (становить 5%).
При ампулярній трубної вагітності розрив маткової труби зазвичай відбувається дещо пізніше, ніж в інших випадках, де-то в 8-12 тижнів, так як ця частина труби найширша і плід може досягати великих розмірів до того моменту, як йому стане тісно, і він прорве фалопієву трубу. Рідше, але все ж таки можливий і інший результат — трубний аборт.
Истмическая трубна вагітність найчастіше закінчується розривом труби ще на ранньому терміні, приблизно на 4-6 тижні вагітності, так як перешийок маткової труби — найвужча частина. Після розриву труби, яйцеклітина виходить у черевну порожнину.
При інтерстиціальній трубної вагітності вагітність може розвиватися аж до 4 місяців (14-16 тижнів), так як міометрій цієї ділянки маткової труби здатний розтягуватися до великих розмірів. Саме цей відділ фаллопієвої труби з’єднується безпосередньо з маткою, він має розвинену сітку кровопостачання, тому розрив труби супроводжується великою крововтратою, що може привести до летального результату. При значному ураженні матки призначається її екстирпація (видалення).
При фимбриальной трубної вагітності плід розвивається на виході з маткової труби (в фимбриях — ворсинках).
Будь-який вид трубної позаматкової вагітності закінчується перериванням і виражається це розривом маткової труби або відшаруванням плодового яйця від стінки маткової труби і вигнанням його в черевну порожнину з подальшою загибеллю плода (такий процес називається трубним абортом).
Яєчникова позаматкова вагітність
Яєчникова вагітність буває приблизно у 1% жінок серед усієї кількості жінок з позаматковою вагітністю.
Яєчникова позаматкова вагітність відбувається, коли сперматозоїд запліднив яйцеклітину, яка ще не вийшла з домінантного фолікула або запліднена яйцеклітина прикріпилася до яєчника замість того, щоб рухатися по трубах в бік порожнини матки.
Таким чином, яєчникова вагітність поділяється на дві форми: интрафолликулярную — коли імплантація відбувається всередині фолікула, і эпиофоральную — коли імплантація відбувається на поверхні яєчника.
Шийкова вагітність
Вагітність в шийковому каналі матки трапляється досить рідко, а саме 0,1% з усіх випадків позаматкової вагітності. При шеечной вагітності запліднене яйце проникає в слизову оболонку шийки матки.
Існує і шийково-перешеечный вид вагітності, коли плодове яйце прикріпляється в області перешийка матки.
Шийкова вагітність може розвиватися аж до 2-го триместру вагітності.
Черевна вагітність
Це важкий випадок ектопічної вагітності. Черевна (абдомінальний) вагітність може бути первинною чи вторинною.
При первинній черевної вагітності запліднення яйцеклітини і сама імплантація плодового яйця відбувається в черевній порожнині.
При вторинній черевної вагітності запліднення відбувається в матковій трубі, а потім плодове яйце викидається в черевну порожнину, де і відбувається його прикріплення до внутрішнього органу очеревини (печінці, селезінці та ін). Вторинна черевна вагітність є наслідком трубного аборту, таким чином, перервати трубна вагітність переходить в інший вид позаматкової вагітності.
Черевна вагітність вкрай рідко донашивается до покладеного терміну, але якщо плоду вдалося прикріпитися до тканин з хорошим кровообігом, дитина внаслідок такої вагітності народжується, але з пороками і невдовзі гине.
Внаслідок черевної вагітності дуже уражаються органи матері, що сусідять з розвиваються плодом, що є вкрай небезпечним для життя жінки.
Ектопічна вагітність у рудиментарному розі матки
Вагітність у рудиментарному розі матки — досить рідкісне явище, яке також прийнято відносити до эктопическому увазі, так як плід прикріплюється до стінки неповноцінною матки і веде до невиношування вагітності з розривом рогу матки.
Таке буває тільки у жінок з вродженою аномалією анатомічної будови матки, коли ще при закладці та розвитку її власної дітородної системи, перебуваючи в утробі своєї матері, стався збій при формуванні внутрішніх статевих органів (це сталося десь на 13-14 тижні свого ембріонального розвитку).
Кожен з описаних вище видів вагітності не може закінчитися народженням здорової дитини, так як плід не може нормально розвиватися і досягти свого повного дозрівання, йому не вистачить ні поживних речовин, ні місця для розвитку.
Позаматкова вагітність закінчується або абортом (мимовільним або ж механічним), або, при несвоєчасній діагностиці — оперативним втручанням та/або розривом тканин дітородних органів.
Симптоми позаматкової вагітності
Зазвичай при позаматкової вагітності зберігаються всі ознаки нормальної вагітності: затримка менструації, нудить вранці, груди наливається і болить, присутній незвичайний присмак у роті, відчувається слабкість у тілі, а тест на вагітність показує дві смужки. Причому рівень ХГЛ може рости нормальними темпами, але якщо динаміка рівня ХГЛ покаже повільне наростання рівня ХГЛ (тобто рівень ХГЛ збільшується повільніше, ніж на 50% кожні 2 дні), то саме це і є першою ознакою позаматкової вагітності.
Взагалі перші ознаки позаматкової вагітності на ранньому терміні — це тривалі мажучі кров’яні виділення, а також точковий біль у місці, де розвивається позаматкова вагітність, тягнучий біль внизу живота або різі, які віддають у поперек або задній прохід.
На більш пізніх термінах до основних ознак позаматкової вагітності відноситься біль наростаючого характеру, яку неможливо терпіти, підвищення температури тіла, втрата свідомості від больового шоку. Такий стан характерно при розриві органів і крововтрати.
Точно визначити чи є вагітність позаматкової, можна лише з допомогою УЗД.
Лікар-діагност, використовуючи спеціальне обладнання для сканування органів малого тазу, огляне порожнину матки, щоб визначити закріпилося в ній запліднене яйце. Якщо ж плодове яйце не було виявлено в матці, зазначається візуалізація рідини в черевній порожнині та/або в позадиматочном просторі, згустків крові, то така вагітність буде позначена як позаматкова.
Причини позаматкової вагітності
Позаматкова вагітність може розвиватися з різних причин. Нижче наведені причини виникнення ектопічної вагітності згідно певного виду позаматкової вагітності.
Причини трубної вагітності
Зазвичай це відбувається через порушення перистальтики маткової труби, тобто через порушення її здатності скорочуватися, або з інших процесів, що утруднюють прохідність маткових труб (при спайках, пухлинах, порушення будови фимбрий, загині труби, недорозвинення труб (генітальному інфантилізмі) тощо)
Так несвоєчасне лікування запальних захворювань труб (сальпінгіту, гідросальпінксу, наприклад) або перенесені раніше операції на маткових трубах зазвичай є причинами розвитку трубної вагітності.
Причини яєчникової вагітності
Після розриву домінантного фолікула яйцеклітина зустрічається зі сперматозоїдом, перебуваючи ще в яєчнику. Далі запліднена яйцеклітина по тим чи іншим причинам не продовжує свій рух до порожнини матки, а прикріплюється до яєчника.
Причиною такого збою протягом вагітності може бути перенесене інфекційне захворювання придатків матки або запалення ендометрія, непрохідність маткових труб, ендокринні та генетичні порушення та ін.
Причини шеечной вагітності
Шийкова вагітність наступає з-за того, що запліднена яйцеклітина не може прикріпитися до стінки матки. Імплантація плодового яйця до стінки цервікального каналу відбувається за перенесеного раніше механічного аборту або кесаревого розтину, утворення спайок в порожнині матки, міоми і з-за різних аномалій розвитку матки.
Причини черевної вагітності
Черевна вагітність розвивається при непрохідності маткових труб і при іншій набутої або вродженої патології.
Зазвичай черевна вагітність є наслідком викиду заплідненої яйцеклітини в черевну порожнину після розриву маткової труби (після трубного аборту).
Наслідки позаматкової вагітності
Не вчасно діагностована позаматкова вагітність може привести до розриву маткової труби і подальшого хірургічного видалення (при трубній вагітності), яєчника (при яєчникової вагітності), великої крововтрати та видалення матки (при шеечной вагітності) і навіть до летального результату.
Лікування позаматкової вагітності
Існує два способи лікування ектопічної вагітності: медикаментозне і хірургічне.
Під медикаментозним лікуванням розуміється прийом препарату (зазвичай це ін’єкція Метотрексату), що викликає загибель плода з подальшим його розсмоктуванням. Так можна зберегти фалопієву трубу або яєчник, що дасть можливість в подальшому нормально завагітніти і народити дитину.
Під хірургічним лікуванням мається на увазі вишкрібання плоду і/або видалення місця його прикріплення (маткової труби, яєчника або роги матки).
Існує два способи доступу до органів малого тазу — це лапароскопічний і лапаротомический.
Лапаротомія — це розріз передньої черевної стінки, як при звичайній операції, а лапароскопія — це невеликі проколи живота, через які і відбуваються всі маніпуляції.
Лапараскопия — це сучасний вид хірургічного втручання, після якого не залишаються рубці, а післяопераційний період відновлення зводитися до мінімуму
При трубної позаматкової вагітності можливі два виду хірургічного втручання лапароскопічним доступом — це сальпинготомия або туботомія (консервативний тип операції, при якій відбувається видалення плідного яйця із збереженням фаллопієвої труби) і сальпінгектомія або тубектомія (радикальний тип операції, при якій проводять видалення фаллопієвої труби разом з плодом).
Але збереження маткової труби можливо тільки на прогресуючій стадії позаматкової вагітності, тобто коли прикріплення плодового яйця сталося, але розрив або сильне розтягування стінки труби — ще немає.
Також для прийняття рішення залишити маткову трубу, хірург повинен враховувати наступні фактори:
- хоче пацієнт в майбутньому ще дітей (зазвичай жінки, які вже мають дітей, не хочуть ризикувати в майбутньому, адже ймовірність повторної позаматкової вагітності дуже висока, повідомляють лікарю, що ця вагітність і так була не бажана і більше заводити дітей вони не мають наміру);
- наявність і ступінь структурних змін у стінці маткової труби (наприклад, сильне розтягнення стінки труби зростаючим плодом), стан епітелію і фимбрий труби, вираженість спайкового процесу (найчастіше стан труби настільки погане, що вона не зможе в майбутньому повноцінно виконувати свої функції, така труба не може брати участь у нормальному перебігу вагітності, і ймовірність позаматкової настільки великий, що немає сенсу його залишати);
- є позаматкова вагітність повторної для даної труби (як правило при повторній ектопічної вагітності в одній і тій же матковій трубі, її видаляють, так як неминуче подальший розвиток ненормальною вагітності у цій же трубі);
- була раніше проведена реконструктивно-пластична операція по відновленню прохідності даної маткової труби (якщо так, то коли проводилась така операція на цій трубі», то її збереження не проводиться, вона вже непридатна);
- ділянка, де закріпилося плодове яйце (при впровадження заплідненої яйцеклітини в стінку інтерстиціального ділянки маткової труби — самій вузькій частині — зазвичай операцію по збереженню труби не проводять);
- стан другої маткової труби (при відсутності другої труби або при більш гіршому стані, ніж у оперується, приймається рішення залишити трубу, щоб надалі у жінки був шанс завагітніти).
При рясному внутрішньому кровотечі єдиним способом врятувати життя жінці є лапаротомія (видалення маткової труби).
Після видалення, відновлення маткової труби не проводять, так як труба має властивість скорочуватись, що сприяє просуванню заплідненого яйця від яєчника у напрямку до порожнини матки, що не можливо при імплантації штучного ділянки труби.
При яєчникової позаматкової вагітності лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника (при цьому яєчник зберігається і через час відновлює свої функції) або ж в критичному випадку — оваріектомію (видалення яєчника).
Шийкова вагітність представляє собою найбільшу небезпеку для жінки. Раніше єдиним способом лікування шеечной вагітності вважалася екстирпація або гістеректомія (видалення матки), так як тканини в цій області містять багато кровоносних судин і вузлів, і будь-яка операція загрожує великою крововтратою, а ризик смертельного результату дуже великий. Але сучасна медицина націлена на збереження матки, тому застосовуються щадні методи лікування — медикаментозний аборт (за допомогою ін’єкції метотрексату) при виявленні позаматкової вагітності на ранньому строку, а при пізній діагностиці ектопічної вагітності і почався сильному кровотечі проводять кровоспинні заходи (тампонаду шийки матки катетером Фолея, накладання циркулярного шва на шийку матки або перев’язку внутрішніх клубових артерій тощо), а потім видалення плодового яйця.
Лікування черевної вагітності — це складна операція з видалення плоду з очеревини. В залежності від складності випадку хірургічне втручання може бути як лапараскопическим шляхом, так і лапаротомическим.
Щоб зберегти дітородні органи, план ваших дій при перших підозрах такий:
Випадок з акушерської практики
В моїй акушерській практиці був випадок, коли менструація як би настала в строк або з невеликим запізненням, і перед менструацією тест показав негативний результат, але відразу після неї, тест на вагітність показує хоч і бліде, але другу смужку, так і рівень ХГЛ теж підтверджує вагітність. А через час у жінки на УЗД визначається позаматкова.
Передбачається, що перший тест ще не зміг вловити вагітність, і кров’яні виділення не були звичайною щомісячної менструацією, вони були реакцією ендометрію на нестандартну вагітність.
Вагітність розвивалася в матковій трубі і на жаль хірург її змушений був видалити, вона була малопридатна до подальшого використання. Через два роки після цього випадку до мене на прийом знову прийшла ця молода жінка, вона носила під серцем дитину, який зараз вже спритно бігає по драбинці на дитячому майданчику.
І таких випадків настання вагітності при наявності тільки однієї труби (навіть якщо вона малопроходимая) у моїй практиці десятки або навіть сотні, і це здорово!
А. Бережна, акушер-гінеколог
Самодіагностика і самолікування при позаматкової вагітності — неприпустимі.
Це призводить до несвоєчасного виявлення, а як наслідок, до внутрішнього великого кровотеч і навіть до летального результату.
Жінка може лише припустити, що вагітність є позаматкової, а ось самостійно провести її лікування без допомоги фахівців — ні.
При перших ознаках або підозри, заради свого ж здоров’я — зверніться до гінеколога. Це збереже вам можливість в майбутньому стати щасливою мамою.
Будьте здорові і розсудливими!
Автор: Бережна А. С.