Стеноз аортального клапана: причини, симптоми, діагностика і лікування

Стеноз аортального клапана (або аортальний стеноз) – це порок серця, провоцирующийся звуженням аорти в ділянці її устя або аортального клапана, яке викликає утруднення надходження крові з камери лівого шлуночка в аорту. Це захворювання часто поєднується з іншими вадами клапанів серця і є придбаними (вроджений аортальний стеноз спостерігається лише в 3-5% випадків). За даними статистики, аортальний стеноз є найбільш часто зустрічається вадою серед дорослого населення Європи і частіше виявляється у людей 40-60 років (переважно у чоловіків). При виявленні цієї аномалії в будові аортального клапана в дитячому віці рекомендується хірургічне лікування, яке повинно проводитися якомога раніше.

Зміст

• 1 Класифікація
• 2 Причини та механізм розвитку
• 3 Ознаки і симптоми
• 4 Стадії
• 5 Ускладнення
• 6 Діагностика
• 7 Лікування
• 8 Прогнози

Класифікація

За місцем локалізації стенозу:

• клапанний (близько 60% випадків);
• підклапанний (близько 30% випадків);
• надклапанний (близько 10% випадків).

Вроджений аортальний стеноз може бути надклапанным, подклапанным або клапанним, а набутий – завжди клапанний.

Ступінь тяжкості стенозу визначається площею просвіту в клапані і градієнтом тиску, тобто різницею між тиском, створюваним в лівому шлуночку і аорті:

Причини і механізм розвитку

Найбільш частими причинами розвитку цієї вади серця стає звапніння стулок аортального клапана і перенесений в дитинстві або зрілому віці ревматизм.

Набагато рідше придбаний аортальний стеноз провокується іншими захворюваннями і патологіями:

• інфекційні эндокардитами;
• атеросклероз аорти;
• ревматоїдний артрит;
• системний червоний вовчак;
• карциноидным синдромом;
• хворобою Педжета;
• цукровий діабет;
• тяжкою нирковою недостатністю.

Причинами розвитку вродженого стенозу аортального клапана можуть стати:

• двостулковий аортальний клапан;
• вроджене звуження гирла аорти.

До певного віку цей вроджений порок розвитку серця може нічим себе не проявляти. Як правило, така аномалія будови аортального клапана виявляється до 30-ти років.

Під впливом причин розвитку цієї вади серця і різних факторів (паління, нераціональне харчування, вікові зміни) клапанні стулки деформуються, стають нееластичними і зрощуються між собою. Надалі такі зміни викликають звуження клапанного кільця і ускладнюють струм крові. Протягом тривалого часу лівий шлуночок може компенсувати систолическую перевантаження своєї гіпертрофією, але після вичерпання його можливостей настає стадія декомпенсації, яка супроводжується зменшенням скоротливої здатності міокарда і зниження обсягу фракції викиду.

Порушення загальної та внутрішньосерцевої гемодинаміки призводить до розвитку легеневої гіпертензії, гіпертрофії стінок правого шлуночка, мітральної недостатності і тотальної серцевої недостатності.

Ознаки і симптоми

На стадії абсолютної компенсації стенозу гирла аорти хворі не відчувають значного дискомфорту. Симптоми пороку серця з’являються при звуженні отвору аортального клапана до 50% і проявляють себе:

• задишкою, яка спочатку з’являється при фізичної активності, а потім і в стані спокою або під час сну;
• синкопе стану: запаморочення, нудота і запаморочення, які виникають при навантаженні або швидкій зміні положення тіла внаслідок минущої недостатності мозкового кровообігу;
• швидка втомлюваність та загальна слабкість;
• напади серцевої астми та набряку легенів (при важкому перебігу);
• стенокардичні напади.

При візуальному огляді хворого визначаються:

• різка блідість;
• акроціаноз (на пізніх стадіях).

Згодом у хворого з’являється легенева гіпертензія і може порушуватися функціонування мітрального клапана, які призводять до розвитку правошлуночкової недостатності, що виявляється такими ознаками:

• набряки кінцівок;
• тяжкість і дискомфортні відчуття в правому підребер’ї;
• збільшення розмірів печінки;
• асцит.

При аускультації (прослуховування) серця і легенів визначаються:

• грубий систолічний шум в зоні аорти;
• зміни II і I тону (частіше вони стають ослабленими);
• вологі хрипи в легенях (на стадії розвитку лівошлуночкової недостатності).

Стадії

В залежності від вираженості гемодинамічних порушень, у перебігу стенозу аортального клапана виділяють наступні стадії:

• I (повної компенсації): симптоми стенозу можуть виявлятися тільки при вислуховуванні тонів серця або проведенні інструментальних досліджень з приводу інших захворювань;
• II (прихованої серцевої недостатності): характеризується появою скарг на підвищену втомлюваність і задишку після фізичної активності та виявленням ознак стенозу на ЕКГ та Ехо-КГ (градієнт тиску становить 36-65 мм рт. ст.), на цьому етапі може бути рекомендовано виконання хірургічного втручання для усунення стенозу;
• III (відносної коронарної недостатності): супроводжується стенокардією, почастішанням непритомності і посиленням задишки, на цьому етапі рекомендується проведення хірургічного втручання для усунення стенозу;
• IV (вираженої серцевої недостатності): задишка і напади серцевої астми з’являються і в стані спокою, хірургічна корекція на даному етапі можлива, але супроводжується низькою ефективністю;
• V (термінальна стадія): можливий розвиток ускладнень, зниження скорочувальної здатності міокарда швидко наростає і супроводжується набряковим синдромом і серцевою астмою, на даній стадії може вживатися тільки медикаментозне лікування, а хірургічна операція для усунення стенозу вже протипоказана.

Ускладнення

Після появи симптомів стенозу гирла аорти у хворого можуть розвиватися різні ускладнення: інфаркт міокарда, ішемічні порушення мозкового кровообігу, аритмії, атріовентрикулярні блокади, епізоди кровотечі з нижніх відділів ШЛУНКОВО-кишкового тракту і раптова коронарна смерть.

Діагностика

Для обстеження хворих з підозрою на стеноз устя аорти рекомендується:

• огляд хворого та збір анамнезу захворювання та життя;
• фізикальні обстеження (аускультація, перкусія);
• ЕКГ;
• Ехо-КГ (трансторакальна, транспищеводная і допплеровская);
• рентгенографія.

При необхідності проводяться:

• катетеризація порожнин серця;
• вентрикулографія;
• аортографія;
• коронографію.

Лікування

Всі пацієнти зі стенозом аортального клапана повинні постійно спостерігатися у кардіолога і регулярно проводити Ехо-КГ кожні 6-12 місяців. Перед проведенням різних інвазивних процедур (видалення зуба, проведення абортів, біопсій і т. п.) даним хворим для попередження розвитку інфекційних ендокардитів рекомендується профілактичний прийом антибактеріальних препаратів. Планування вагітності і її ведення у таких пацієнток вимагає всебічного контролю показників гемодинаміки і постійного спостереження. У випадках незапланованої вагітності при важкому ступені стенозу аортального клапана або стрімке прогресування симптомів серцевої недостатності жінці може рекомендуватися проведення аборту.

Для лікування аортального стенозу, при якому ще або вже не показана хірургічна операція, може застосовуватися медикаментозна терапія, яка спрямована на усунення симптомів серцевої недостатності. В схему лікування можуть включатися такі лікарські препарати:

• сечогінні: Лазикс, Бритомар, Гидрохлортиазит;
• бета-адреноблокатори: Карведилол, Метопропол, Бісопролол;
• венозні дилататоры: Нитросорбит, Корватон;
• серцеві глікозиди: Дигоксин;
• інгібітори АПФ: Раміприл, Каптоприл, Еналаприл.

Підбір і дозування препаратів для медикаментозної терапії може виконуватися тільки лікарем з урахуванням показників порушень гемодинаміки.

Основним методом лікування стенозу аортального клапана є хірургічне лікування, яке спрямоване на усунення стенозу. Для його проведення можуть застосовуватися такі види операцій:

• традиційне протезування аортального клапана: виконується відкритим способом і гарантує тривалий ефект, для заміни клапана використовуються біологічні і штучні протези;
• балонна аортальна вальвулопластика: ця малоінвазивна операція виконується при неможливості проведення традиційної заміни клапана і не гарантує тривалого ефекту, виконується після проведення до серця спеціального провідника з балоном, який вводиться в просвіт гирла аорти і роздувається шляхом накачування повітря;
• перекутанная заміна аортального клапана: дана малоінвазивна операція виконується за принципом вальвулопластики і передбачає заміну клапана після руйнування деформованих клапанних стулок, може використовуватися тільки за суворими рекомендаціями лікаря і має ряд протипоказань.

Після завершення операції всім хворим показана медикаментозна терапія:

• антибіотикотерапія для профілактики інфекційного ендокардиту: Біцилін-5, Ретарпен, Экстациллин;
• постійний прийом антикоагулянтів і антиагрегантів для профілактики тробмоэмболии: Варфарин з Аспірином, Ксарелто, Прадакса.

Прогнози

При сучасному проведенні хірургічного лікування аортального стенозу п’ятирічна виживаність пацієнтів становить 85%. Протягом 10 років живуть близько 70%. При відсутності хірургічної корекції звуження гирла аорти після появи стенокардії, непритомності і лівошлуночкової недостатності до смерті пацієнта проходить не більше 2-5 років.

Медична анімація. Стеноз аортального клапана.

Перший канал, передача «Жити здорово» з Оленою Малишевої на тему «Аортальний стеноз. Від чого втомлюється серце».