Відкрити зміст »
- Показання до трепанації черепа
- Підготовка до операції
- Кістково-пластична трепанація
- Резекційна трепанація
- Післяопераційний період та відновлення
- Відео: лекція з трепанації черепа
Трепанацію черепа по праву вважають одним з найбільш складних хірургічних втручань. Операція відома ще з часів сивої давнини, коли таким способом намагалися лікувати травми, пухлини та крововиливи. Звичайно, древня медицина не дозволяла уникнути різних ускладнень, тому такі маніпуляції супроводжувалися високою смертністю. Зараз трепанація проводиться в нейрохірургічних стаціонарах висококваліфікованими хірургами і покликана, насамперед, зберегти пацієнту життя.
Трепанація черепа складається у формування отвори в кістках, через яке лікар отримує доступ до головного мозку і його оболонок, судин, патологічно утворень. Вона дозволяє також швидко знизити наростаюче внутрішньочерепний тиск, тим самим запобігаючи загибель хворого.
Операція по розтину черепної коробки може проводитися як планово, у разі пухлин, наприклад, так і екстрено, за життєвими показаннями, при травмах і крововиливах. У всіх випадках високий ризик несприятливих наслідків, оскільки порушується цілісність кісток, можливі пошкодження нервових структур і судин в процесі операції. Крім того, сама причина трепанації завжди досить серйозна.
Операція має строгі показання, а перешкоди до неї часто відносні, так як заради порятунку життя пацієнта, хірург може знехтувати супутньою патологією. Трепанацію черепа не проводять при термінальних станах, важкому шоці, септичних процесах, а в інших випадках вона дозволяє поліпшити стан хворого, навіть якщо наявні серйозні порушення з боку внутрішніх органів.
Показання до трепанації черепа
Показання до трепанації черепа поступово звужуються завдяки появі нових, більш щадних методів лікування, але як і раніше у багатьох випадках вона є єдиним способом швидко усунути патологічний процес і зберегти життя хворому.
декомпрессивная трепанація проводиться без втручання на мозку
Приводом до декомпресивної трепанації (резекционной) стають захворювання, що призводять до швидкого і загрожує підвищення внутрішньочерепного тиску, а також викликають зміщення мозку щодо нормального положення, що загрожує обмеженням його структур з високим ризиком летального результату:
- Внутрішньочерепні крововиливи;
- Травми (розтрощення нервової тканини, удари в поєднанні з гематомами тощо);
- Абсцеси мозку;
- Великі неоперабельні новоутворення.
Трепанація для таких пацієнтів – це паліативна процедура, не усуває хвороба, але ликвидирующая найнебезпечніше ускладнення (дислокацію).
Кістково-пластична трепанація служить початковим етапом хірургічного лікування внутрішньочерепної патології, що забезпечує доступ до мозку, судин, оболонок. Показана вона при:
- Пороки розвитку черепа і мозку;
- Пухлинах, які можуть бути видалені хірургічно;
- Внутрішньомозкових гематомах;
- Судинної аневризмі і мальформаціях;
- Абсцесах, паразитарних ураженні мозку і оболонок.
кістково-пластична трепанація для проведення операції на мозку
Для видалення гематоми, розташованої всередині черепа, може бути застосована як резекційна трепанація з метою зниження тиску та попередження зміщення мозку у гострому періоді захворювання, так і кістково-пластична, якщо лікар ставить завдання видалити осередок крововиливи і відновити цілісність тканин голови.
Підготовка до операції
При необхідності проникнення в порожнину черепа важливе місце належить хорошій підготовці пацієнта до операції. Якщо часу достатньо, то лікар призначає всебічне обстеження, що включає не тільки лабораторні тести, КТ і МРТ, але і консультації вузьких фахівців, дослідження внутрішніх органів. Обов’язковий огляд терапевта, який вирішує питання про безпеку втручання для пацієнта.
Однак, трапляється, що розтин черепної коробки проводиться негайно, і тоді часу у хірурга дуже мало, а хворому проводиться необхідний мінімум досліджень, що включає загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограму, МРТ і/або КТ для визначення стану мозку і локалізації патологічного процесу. У разі екстреної трепанації користь у вигляді збереження життя вище ймовірних ризиків при наявності супутніх захворювань, і хірург приймає рішення оперувати.
При плановій операції після шести годин вечора напередодні забороняється їсти і пити, пацієнт ще раз розмовляє з хірургом і анестезіологом, приймає душ. Бажано відпочити і заспокоїтися, а при сильному хвилюванні можуть бути призначені заспокійливі препарати.
Перед проведенням втручання на голові акуратно выбриваются волосся, операційне поле обробляють розчинами антисептиків, голова фіксується у потрібному положенні. Анестезіолог вводить хворого в наркоз, і хірург приступає до маніпуляцій.
Розтин порожнини черепа може здійснюватися різними способами, тому виділяють наступні види трепанації:
- Кістково-пластична.
- Резекційних.
Незалежно від виду планованої операції, хворий повинен бути підданий загального наркозу (зазвичай закис азоту). У деяких випадках трепанацію проводять під місцевою анестезією розчином новокаїну. Для можливості проведення штучної вентиляції легенів вводяться міорелаксанти. Область операції ретельно голиться і обробляється розчинами антисептиків.
Кістково-пластична трепанація
Кістково-пластична трепанація переслідує мету не тільки розкрити черепну коробку, але і проникнути всередину для різних маніпуляцій (видалення гематоми і вогнищ розтрощення після травми, пухлина), а кінцевим результатом її має стати відновлення цілісності тканин, в тому числі, кістки. У разі кістково-пластичної трепанації кістковий фрагмент повертається на місце, таким чином ліквідується утворений дефект, а повторної операції вже не потрібно.
Трепанаційний отвір при цьому тип операції робиться там, де шлях до ураженої ділянки мозку буде найбільш коротким. Першим етапом є розріз м’яких тканин голови у вигляді підкови. Важливо, щоб підстава цього клаптя знаходилося внизу, так як судини, які живлять шкіру і підлягає тканина, проходять знизу вгору радіально, і для забезпечення нормального кровотоку і загоєння їх цілісність не повинна бути порушена. Ширина підстави клаптя становить близько 6-7 див.
Після того як шкірно-м’язовий клапоть з апоневрозом відділений від поверхні кістки, він відвертається вниз, фіксується на серветках, змочених у фізіологічному розчині або перекису водню, а хірург приступає до наступного етапу – формування кістково-надкостнічного клаптя.
етапи кістково-пластичної трепанації по Вагнеру-Вольфові
Окістя розсікається і відшаровується відповідно діаметру фрези, якої хірург робить кілька отворів. Збережені між отворами ділянки кістки випилюються з допомогою пилки Джильи, але одна «перемичка» залишається недоторканою, а кістка в цьому місці надломлюється. Кістковий клапоть допомогою окістя в області надломленного ділянки буде пов’язаний з черепом.
Для того, щоб фрагмент кістки черепа після укладання на колишнє місце не провалився всередину, розпил роблять під кутом 45°. Площа зовнішньої поверхні кісткового клаптя виявляється більше, ніж внутрішній, і після повернення цього фрагмента на місце він міцно в ньому фіксується.
Досягнувши твердої мозкової оболонки, хірург розсікає її і потрапляє в порожнину черепа, де може виробляти всі необхідні маніпуляції. Після того, як намічена ціль досягнута, тканини вшиваються в зворотному порядку. На тверду оболонку мозку накладаються шви з ниток, які розсмоктуються, кістковий клапоть повертається на місце і фіксується дротом або товстими нитками, шкірно-м’язовий ділянку ушивається кетгутом. В рані можливо залишення дренажу для відтоку відокремлюваного. Шви видаляються до кінця першого тижня після операції.
Резекційна трепанація
Резекційна трепанація проводиться для зниження внутрішньочерепного тиску, тому інакше її називають декомпресивної. У цьому випадку виникає необхідність створення постійного отвори в черепі, а кістковий фрагмент видаляється зовсім.
Резекційна трепанація проводиться при внутрішньочерепних пухлинах, які вже неможливо видалити, при швидкому наростанні набряку мозку внаслідок гематом з ризиком дислокації нервових структур. Місцем її проведення, як правило, є скронева область. У цій зоні кістка черепа знаходиться під потужною скроневим м’язом, тому трепанаційний вікно буде нею укрите, а мозок надійно захищений від можливих пошкоджень. Крім того, скронева декомпрессивная трепанація дає кращий косметичний результат у порівнянні з іншими можливими зонами для трепанації.
хірургічні інструменти (декомпрессивная) трепанація за Кушингом
На початку операції лікар вирізає кістково-м’язовий клапоть лінійно або у формі підкови, відвертає його назовні, розсікає скроневу м’яз по ходу волокон і надсікає окістя. Потім кістки робиться отвір фрезою, яке розширюється з допомогою спеціальних кісткових гострозубців Люера. Так виходить округле трепанаційний отвір, діаметр якого варіює від 5-6 до 10 див.
Після видалення кісткового фрагмента хірург оглядає тверду оболонку мозку, яка при сильній внутрішньочерепної гіпертензії може бути напружена і значно вибухає. У такому разі відразу ж її розсікати небезпечно, так як мозок може швидко зміститися в бік трепанаційного вікна, що спричинить пошкодження і вклинення стовбура у великий потиличний отвір. Для додаткової декомпресії проводять видалення невеликими порціями спинномозковій рідині за допомогою люмбальної пункції, після чого розсікають тверду мозкову оболонку.
Завершують операцію послідовним ушиванням тканин за винятком твердої оболонки мозку. Кістковий ділянку на місце, як у випадку кістково-пластичної операції, не укладається, а згодом, при необхідності, цей дефект може бути усунутий за допомогою синтетичних матеріалів.
Післяопераційний період та відновлення
Після втручання хворого доставляють у відділення реанімації або післяопераційну палату, де лікарі ретельно стежать за функцією життєво важливих органів. На другу добу при благополучному перебігу післяопераційного періоду пацієнт переводиться у відділення нейрохірургії і проводить там до двох тижнів.
Дуже важливий контроль за виділенням по дренажу, а також за отвором при резекционной трепанації. Вибухання пов’язки, набряк тканин обличчя, синці навколо очей можуть говорити про наростання набряку мозку і появу післяопераційної гематоми.
Трепанація супроводжується високим ризиком різних ускладнень, в числі яких — інфекційно-запальні процеси в рані, менінгіт та енцефаліт, вторинні гематоми при неадекватному гемостазі, неспроможність швів і ін
Наслідками трепанації черепа можуть стати різні неврологічні порушення при пошкодженні мозкових оболонок, судинної системи і тканини мозку: розлади рухової і чутливої сфери, інтелекту, судомний синдром. Дуже небезпечним ускладненням раннього післяопераційного періоду вважають витікання ліквору з рани, яке загрожує приєднанням інфекції з розвитком менінгоенцефаліту.
Віддаленим результатом трепанації є деформація черепа після резекції ділянки кістки, освіта келоидного рубця при порушенні процесів регенерації. Ці процеси вимагають хірургічної корекції. Для захисту мозкової тканини та з косметичною метою отвір після резекционной трепанації закривають синтетичними пластинами.
Частина хворих після трепанації черепа скаржаться на часті головні болі, запаморочення, зниження пам’яті і працездатності, відчуття втоми та психоемоційний дискомфорт. Можлива біль в області післяопераційного рубця. Багато симптоми, наступні за операцією, пов’язані не з самим втручанням, а з патологією мозку, яка була першопричиною трепанації (гематома, забій і т. д.).
Відновлення після трепанації черепа включає медикаментозну терапію, так і ліквідацію неврологічних розладів, соціальну і трудову адаптацію пацієнта. До зняття швів необхідний догляд за раною, що включає щоденний контроль і зміну пов’язок. Вимити волосся можна буде не раніше, ніж через два тижні після операції.
При інтенсивних болях показано анальгетики, у разі судом – протисудомні засоби, лікар може прописати і заспокійливі засоби при сильному неспокої або збудженні. Консервативне лікування після операції визначається характером патології, що призвела хворого на операційний стіл.
При ураженні різних відділів мозку хворому може стояти навчання ходьбі, мови, відновлення пам’яті та інших порушених функцій. Показаний повний психоемоційний спокій, від фізичних навантажень краще відмовитися. Важливу роль на етапі реабілітації відіграють близькі пацієнта, які вже в домашніх умовах можуть допомогти впоратися з деякими незручностями в побуті (прийняття душу або приготування їжі, наприклад).
Більшість пацієнтів та їх родичів хвилює, чи буде після операції встановлено інвалідність. Однозначної відповіді немає. Сама по собі трепанація – ще не привід для визначення групи інвалідності, і все буде залежати від ступеня неврологічних порушень та обмеження життєдіяльності. Якщо операція пройшла успішно, ускладнення відсутні, пацієнт повертається до звичного життя і роботи, то на інвалідність розраховувати не варто.
При важких ушкодженнях мозку з паралічами і парезами, порушенням мови, мислення, пам’яті і т. д. хворий потребує додаткового догляду і не може не тільки ходити на роботу, але і самостійно за собою доглядати. Безумовно, такі випадки вимагають встановлення інвалідності. Після трепанації черепа група інвалідності визначається спеціальною лікарською комісією з різних фахівців і залежить від тяжкості стану хворого та ступеня порушення життєдіяльності.
