Варикозна хвороба нижніх кінцівок: причини, ознаки, діагностика і лікування

Варикозна хвороба нижніх кінцівок є надзвичайно поширеною, і якщо раніше пацієнтами флеболога частіше ставали особи старшого віку, то зараз нею досить часто страждають люди 25-45 років. Її ознаки, за різними даними статистики, спостерігаються у 66% чоловіків і 90% жінок з населення розвинених країн і у 50% чоловіків і 67% жінок серед жителів Московської області. Дане захворювання має прогресуючий характер і може поєднуватися з венозною недостатністю.

Варикозна хвороба нижніх кінцівок супроводжується патологічним розширенням поверхневих вен, яке викликається недостатністю венозних клапанів і супроводжується істотним порушенням гемодинаміки. Надалі ця патологія може посилюватися тромбофлебітом, що призводить до підвищення ризику розвитку флеботромбоз і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Зміст

• 1 Механізм розвитку
• 2 Причини
• 3 Ознаки і симптоми
• 4 Класифікація
• 5 Ускладнення
  • 5.1 Трофічні виразки
  • 5.2 Тромбофлебіт і тромбоз
• 6 Діагностика
• 7 Лікування
  • 7.1 Консервативна терапія
  • 7.2 Малоінвазивні методи та хірургічне лікування

Механізм розвитку

Першим пусковим механізмом у розвитку даної патології вен нижніх кінцівок є порушення роботи венозних клапанів, який призводить до рефлюксу крові. В результаті на уповільнення струму крові реагують ендотеліальні клітини, і на них фіксуються лейкоцити, які активують запальний процес в стінці судини, що розповсюджується по венозному руслу. Паралельно із запаленням порушується функції ендотеліального шару вен, а потім і всіх шарів венозної стінки.

В першу чергу і особливо гостро від вищеописаних патологічних процесів страждає клапанна система вен. Спочатку зазвичай уражається зона максимального навантаження: в гирлі великої і малої підшкірних вен або у великих перфорантних судинах. Надалі через переповнення венозного русла відбувається перерозтягання венозних стінок і об’єм венозної крові в поверхневих венозних судинах нижніх кінцівках збільшується. Далі цей перевищений обсяг надходить через перфорантную систему в глибокі вени і розтягує їх. Надалі в них розвивається дилатація і недостатність венозних клапанів.

Такі патологічні зміни призводить до горизонтального рефлюксу (забросу частини крові в підшкірну венозну мережу) і робота венозної помпи повністю втрачає свою ефективність. Надалі розвивається венозна гіпертензія, що призводить до венозної недостатності. Спочатку у хворого з’являються набряки, а потім з кров’яного русла в м’які тканини проникають і формені елементи крові, які призводять до гіперпігментації і липодермосклерозу шкірних покривів. При прогресуванні хвороби на поверхні шкіри з’являється трофічна виразка, яка може ускладнюватися вторинною інфекцією.

Причини

Флебологи зазначають декілька причин, які можуть призводити до патологічних порушень у функціонуванні венозної системи. Їх поділяють на дві основні групи:

• I – генетична схильність;
• II – ряд причин, обумовлених впливом несприятливих факторів або їх поєднанням.

Спадкова схильність до варикозної хвороби може визначатися як у жінок, так і у чоловіків, незважаючи на те, що в більшості випадків дана патологія спостерігається саме у жінок. Захворювання може тривалий час нічим себе не проявляти, але при певному збігу обставин (наприклад, при інтенсивному фізичному навантаженні) запускається збій у роботі клапанів вен.

Також флебологи виділяють ряд несприятливих факторів, які можуть провокувати варикозне розширення вен:

• гормональний дисбаланс;
• вік;
• цукровий діабет;
• часті запори;
• перенесені хірургічні операції або травми;
• гіперкоагуляція;
• ожиріння;
• пристрасть до алкоголю та тютюнопаління;
• професійні ризики (підвищене навантаження, довгий вимушене положення стоячи);
• носіння сдавливающего тіло білизни;
• тривале носіння взуття на високому каблуці;
• вагітність і пологи;
• конституційні особливості та вроджені аномалії кровоносної системи;
• проживання в несприятливих кліматичних умовах.

Ознаки і симптоми

Варикозна хвороба в більшості випадків розвивається повільно і поступово. На ранній стадії вона проявляється нечисленними і неспецифічними ознаками, які можна об’єднати в «синдром важких ніг»:

• відчуття тяжкості в ногах;
• швидка стомлюваність ніг;
• відчуття печіння і розпирання в області вен;
• ниючі болі;
• періодичні набряки тильної сторони стопи і гомілки, що збільшуються до вечора і зникають після нічного сну.

Основним і першою ознакою початку варикозної хвороби стають з’явилася мішкоподібні чи циліндричні ділянки розширених поверхневих вен. Цей симптом супроводжується швидкою стомлюваністю нижніх кінцівок, печінням і почуттям розпирання в області проходження вен і постійним відчуттям тяжкості в ногах. Розширені судини стають звитими і починають виступати над поверхнею шкіри в області стоп і гомілки, а після тривалої ходьби або інтенсивного фізичного навантаження вони стають більш помітними. Також хворого можуть турбувати набряки, які особливо чітко проявляються у вечірній час в області щиколоток, нижньої частини гомілки і тильної сторони стопи. У нічний час у хворого можуть з’являтися судоми. А на більш пізніх стадіях захворювання з-за недостатності кровообігу шкіра на ногах може гиперпигментироваться і склерозироваться.

У деяких випадках перші ознаки варикозу проявляються тільки так званими «судинними зірочками» (павутинкою розширених вен товщиною не більше 0,1 мм), і хворий довгий час не здогадується про початок хвороби. Деякі жінки сприймають цей симптом як лише косметичний дефект, а чоловіки просто не помічають його. Незважаючи на відсутність будь-яких інших ознак варикозної хвороби саме «судинні зірочки» є першим і, в деяких випадках, єдиним симптомом варикозної хвороби і звернення до лікаря на цій стадії захворювань може допомогти хворому істотно сповільнити прогресування патологічного розширення вен.

Класифікація

Найбільш часто російські флебологи застосовують форму класифікації варикозної хвороби, запропоновану в 2000 році, яка враховує форму хвороби і ступінь хронічної венозної недостатності:

• I – підшкірне або сегментарне розширення вен без вено-венозного скиду;
• II – сегментарне розширення вен з рефлюксом у перфорантних або/і поверхневих венах;
• III – поширене варикозне розширення вен з рефлюксом у перфорантних або поверхневих венах;
• IV – варикозне розширення вен з рефлюксом у глибоких венах.

Варикозна хвороба може бути:

• висхідній – вени починають патологічно змінюватися зі стопи;
• низхідним – розвиток варикозу починається з устя великої підшкірної вени.

Також при виявленні варикозу ніг для визначення тактики лікування важливо враховувати ступінь хронічної венозної недостатності:

• 0 – ХВН відсутня;
• 1 – у хворого спостерігається тільки синдром важких ніг»;
• 2 – у хворого присутні перехідні набряки;
• 3 у хворого присутні стійкі набряки, липодерматосклероз, екзема, гіпо – чи гіперпігментація;
• 4 – на поверхні ніг утворюється трофічна виразка.

Ускладнення

Трофічні виразки

На перших етапах свого розвитку варикозна хвороба істотно погіршує якість життя хворого і доставляє йому неприємні моменти у вигляді помітної косметичної проблеми. В подальшому, при прогресуванні патології, на кінцівках можуть утворюватися трофічні виразки, які часто ускладнюються вторинною інфекцією. Спочатку на поверхні шкіри з’являються (зазвичай в області нижньої третини гомілки) ділянки з тонкою, сухою, напруженою і блискучою поверхнею. Згодом на них з’являються зони гіперпігментації і розвивається невелика виразка, збільшується в розмірах і доставляє хворобливі відчуття. Надалі її краї стають більш щільними, а дно покривається нальотом брудного кольору і періодично кровоточить. При мінімальних травмах її кордони суттєво збільшуються і виразка інфікується.

Тромбофлебіт і тромбоз

При несвоєчасному або некваліфікованому лікуванні варикоз нижніх кінцівок може ускладнюватися розвитком тромбозу або тромбофлебіту. Ці захворювання виникають раптово і не пов’язані з впливом зовнішніх несприятливих факторів (наприклад, з інтенсивним фізичним навантаженням). У хворого з’являється значний і швидко поширюється на всю ногу набряк, який супроводжується сильними болями розпираючого характеру. На деяких ділянках шкіри можуть з’явитися місцева болючість, почервоніння або синюшність. При міграції відрив тромбу в судини легень може розвиватися таке важке ускладнення тромбозу нижніх кінцівок, як ТЕЛА.

Діагностика

Зазвичай діагноз «варикозна хвороба стає очевидним для флеболога вже при першому обстеженні хворого. Після вивчення скарг пацієнта, огляду нижніх кінцівок і проведення ряду фізикальних проб лікар призначить ряд досліджень для уточнення діагнозу та визначення тактики подальшого лікування:

• клінічний і біохімічний аналіз крові;
• УЗ-доплерографія;
• дуплексне сканування;
• оклюзійна плетизмография;
• реовазографія;
• рентгеноконтрастная флебографія (призначається тільки при сумнівних показника неінвазивних методик).

Лікування

Основні цілі лікування варикозу нижніх кінцівок спрямовані на стабілізацію і відновлення нормального відтоку венозної крові, поліпшення якості життя хворого та запобігання розвитку ускладнень, викликаних венозною недостатністю. Лікувальні заходи можуть включати в себе:

• консервативну терапію: може застосовуватися на початкових стадіях хвороби (коли ураження шкіри ніг ще не яскраво виражені і працездатність хворого знижена помірно), у післяопераційному періоді або при протипоказаннях до хірургічного лікування;
• хірургічне лікування: призначається при виражених ознаках або на запущених стадіях хвороби і може проводитися як за допомогою малоінвазивних методик, так і шляхом радикальної хірургії.

Консервативна терапія

Консервативні методики лікування варикозної хвороби передбачають проведення комплексу заходів:

Боротьба з адинамією. Пацієнтам, у яких немає ознак тромбофлебіту або тромбозу, показані регулярні заняття ЛФК і деякими видами спорту, спрямовані на зміцнення і тренування вен нижніх кінцівок. Інтенсивність навантажень повинна обумовлюватися з лікуючим флебологом або лікарем-фізіотерапевтом. Благотворний вплив на стан судин ніг надають: спортивна ходьба, велосипедний спорт, біг підтюпцем, плавання. Таким хворим рекомендується виконувати вправи (крім тих, які виконуються у воді) в умовах додаткової компресії, що створюється спеціальним білизною або еластичними бинтами. Перед тренуванням хворому рекомендується полежати кілька хвилин з піднятими ногами. Пацієнтам з варикозною хворобою протипоказані заняття травматичними для ніг видами спорту: різні силові єдиноборства і спорт, пов’язаний з підйомом тягарів, лижний спорт, великий теніс, баскетбол, волейбол, футбол.

Медикаментозна терапія. Пацієнтам з варикозним ураженням вен нижніх кінцівок, що супроводжується 1-4 ступенем венозної недостатності, показана курсовий прийом лікарських засобів. Слід пам’ятати, що призначення медикаментозної терапії може виконуватися тільки лікарем, т. к. бездумне застосування ліків не зможе позбавити хворого від венозної недостатності і тільки посилить хвороба. При адекватному і грамотно підібраному медикаментозному лікуванні і виконання рекомендацій лікаря по компресійної та фізіотерапії хворий зможе протягом 3-4 тижнів домогтися ліквідації клінічних симптомів, ускладнень і компенсації венозної недостатності. В схему терапії можуть включатися такі препарати: ангіопротектори та флеботонікі (Детралекс, Троксевазин, Рутин, Цикло 3 форт, Гинкор-Форт, Аэсцин, Доксиум), дезагреганти (Курантил, Трентал, Аспірин), антикоагулянти (Фраксипарин, Гепарин), нестероїдні протизапальні препарати (Диклоберл, Ібупрофен, Реопірин). При ускладненому перебігу захворювання та тромбозі вен схема терапії може доповнюватися топічні засобами для місцевого застосування (Куріозін, Ліотон, Троксевазин, Венорутон, Гепариновая мазь і ін), а при розвитку трофічних виразок та їх інфікуванні – антибіотиками і ранозагоюючими засобами.

Малоінвазивні методи та хірургічне лікування

На більш пізніх стадіях варикозу хворому можуть бути показані малоінвазивні методики лікування або хірургічні операції. Показання до того чи іншого виду операцій визначаються індивідуально для кожного хворого залежно від вираженості симптомів і супутніх захворювань.

Серед малоінвазивних втручань в даний час можуть застосовуватися:

• склеротерапія: лікар вводить в патологічно змінену вену склерозуючу речовина, що сприяє злипанню судинних стінок, надалі вони зростаються, припиняють видозмінюватися і трансформуються в рубцеві тяжі, як склерозантів можуть застосовуватися такі препарати: Тромбовар, Фібро-Вейн, Этоксисклерол, Полидонакол, Склеровейн;
• микросклеротерапия: одна з різновидів склеротерапії, яка передбачає введення склерозантів у вени «судинних зірочок»;
• Foam-form склеротерапія: одна з різновидів склеротерапії, яка виконується шляхом введення у вену збитого в піну склерозанта;
• микротермокоагуляция: виконується за допомогою тонкого дроту, який вводиться в найбільш тонкі вени множинних «судинних зірочок», під вплив струму судини коагулюють і зникають;
• эндовазальная лазерна коагуляція: на внутрішню поверхню ураженої варикозом вени подається пучок лазера, який чинить на неї термічне вплив,і відень зростається;
• радіочастотна абляція варикозних вен: на уражену вену проводиться вплив високопотужним радіочастотним випромінюванням, яке справляє на неї вплив, схожий з ефектом від застосування лазера.

Деякі з малоінвазивних методів лікування варикозу – склеротерапія, эндовазальная лазерна коагуляція та радіочастотна абляція – можуть застосовуватися в якості додаткових методик під час радикальних операцій на венах. В даний час погляд на хірургічне лікування варикозного розширення вен істотно змінився. Саме цей вид лікування є основним, оскільки він дозволяє на довгий час усувати всі симптоми варикозу і попереджає його рецидивування.

На зміну класичної флебектомії, яка була досить травматична для хворого, прийшли більш щадні методики, що дозволяють уникати великих розрізів і виконувати максимально точне висічення уражених судин. Залежно від тяжкості захворювання можуть використовуватися такі методики:

Стріппінг (різновиди: криостриппинг, инвагинационный стріппінг, з допомогою зонда Бебкокка, PIN-стріппінг). Під час втручання хірург виконує тільки два невеликих розрізу, на початку і в кінці видаляється вени. Пересічений посудину перетискають, і в його просвіт вводиться спеціальний зонд, до якого фіксують уражену вену. Далі відня витягують, перев’язують і відсікають. При необхідності може проводитися короткий стріппінг, що дозволяє видаляти тільки ділянку варикозної вени і зберігає інтактну вену.

Показанням до виконання комбінованої флебектомії є варикозне розширення вен з рефлюксом в області стовбурів або соустий малої і великої підшкірної вени. Як правило, сучасні ангиохирурги для лікування варикозу завжди застосовують різне поєднання хірургічних та/або малоінвазивних методів лікування.

Протипоказаннями до виконання комбінованої флебектомії:

• період вагітності і лактації;
• перенесені неодноразові тромбози;
• гострі тромбози і тромбофлебіт;
• виражений атеросклероз судин ніг;
• інфекційні та запальні процеси шкіри ніг;
• виражене ожиріння;
• неможливість до самостійного і повноцінного пересуванню;
• важкі загальні захворювання, які є протипоказаннями до проведення операції та анестезії.

Починаючи з 90-х років з’явилося окремий напрямок у хірургічному лікуванні венозних захворювань – ендоскопічна видеохирургия. Сьогодні для видалення варикозно розширених вен можуть застосовуватися наступні методики:

• ендоскопічна диссекція: в процесі операції перев’язка перфорантних вен виконується під контролем ендоскопічних інструментів;
• транслюмінальна флебектомія: в просвіт ураженої вени вводять тонкий зонд, який випромінює світло і дозволяє лікарю контролювати весь процес операції візуально, далі під шкіру вводиться спеціальний розчин, що забезпечує знеболювання і відділення відня від прилеглих тканин, після цього хірург виконує їх руйнування і видалення шляхом аспірації.

Також ангиохирургами були розроблені методики веносберегающих операцій, суть яких полягає у збереженні та відновленні функцій уражених венозних клапанів. Для цього навколо них і варикозних сегментів вен фіксуються різні конструкції спеціальних манжет, що перешкоджають прогресуванню патологічних змін. У деяких випадках для заощадження вен можуть виконуватися гемодинамічні операції, спрямовані на забезпечення розвантаження патологічно змінених вен шляхом перемикання напрямку венозних потоків. На жаль, після всіх веносберегающих операцій часто розвиваються рецидиви варикозу, і хворому доводиться проводити хірургічне втручання повторно.

Ендоскопічна диссекція

В післяопераційному періоді хворим з варикозною хворобою ніг рекомендується носіння еластичних бинтів або компресійного трикотажу. Також, в залежності від обсягу хірургічного втручання, пацієнту необхідно дотримуватися деякі обмеження (обмежуються відвідування саун і лазень, тривала ходьба, підйом вантажів і ін).

НТВ, програма «Без рецепта» на тему «Варикозне розширення вен нижніх кінцівок: лікування. Венозна недостатність нижніх кінцівок»:

Флебологический центр «Антирефлюкс», відео-рубрика «Питання-відповідь» на тему «У чому полягає користь ходьби при варикозної хвороби (варикозі) нижніх кінцівок?»: