Хронічна серцева недостатність розвивається при ряді патологічних станів, що викликають виснаження серцевого м’яза: тривалій і напруженій роботі міокарда, гіпертонічної хвороби, коронарної недостатності, вадах серця, розлади обмінних та ендокринних процесів в організмі, токсичних впливах на міокард, що призводять до порушення нормального кровопостачання серцевого м’яза і її кисневого голодування.
Хронічна серцева недостатність може викликатися ослабленням скорочувальної здатності міокарда внаслідок некротичних, дегенеративних процесів у ньому з розвитком склерозу і рубцевої тканини, яка позбавлена скорочувальних властивостей. Особливо часто це спостерігається при великих некрозах міокарда, коли значна частина м’язової тканини заміщується рубцевою.
Етіологія хвороби
У скороченні міокарда особливу роль відіграють електроліти. Скорочення супроводжується виходом з волокон серцевого м’яза іонів калію і заміщенням іонами натрію, які викликають ослаблення скорочувальної здатності міокарда. При серцевій недостатності наростає затримка натрію, води в органах, також у міокарді, з помітним зменшенням вмісту іонів калію, що в результаті різко знижує скоротливу здатність м’яза серця. Найчастішою причиною розвитку хронічної серцевої недостатності є прогресуюча гіпертрофія міокарда. Здавалося б, гіпертрофія серцевого м’яза є сприятливим фактором для забезпечення нормального кровопостачання. Однак її компенсаторна роль з часом порушується, так як гіпертрофована серцевий м’яз для своєї підвищеної діяльності потребує посиленого кровопостачання, яке не походить з-за явного відставання розвитку мережі коронарних судин, не здатної забезпечити кровопостачання гіпертрофованої м’язи серця.
Розвитку хронічної недостатності серця сприяють рецидиви ревматизму, повторні інфаркти міокарда, прогресування склерозу коронарних артерій, гіпертонічної хвороби, гострі інфекції, захворювання легенів і плеври, анемічні стани, нервові потрясіння і фізичне перенапруження, зловживання нікотином та алкогольними напоями.
Механізм розвитку серцевої недостатності складний і включає ряд факторів, серед яких головну роль відіграє недостатність скоротливої функції міокарда. Вона веде до зменшення кількості крові, що викидається в артеріальну систему з погіршенням кровопостачання органів, тканин, також до ослаблення припливу крові з венозного русла серця з розвитком венозного застою. При венозному застої спостерігається накопичення надмірної кількості альдостерону, яке тягне за собою затримку в тканинах кухонної солі і міжклітинної рідини.
Ознаки хронічної серцевої недостатності
Серцебиття
Серцебиття може бути одним з ранніх ознак серцевої недостатності, яке з’являється при фізичних і емоційних напругах, після їжі. При інтоксикаціях, неврозах, анемічних станах в його основі лежить підвищена серцева збудливість. Іноді серцебиття спостерігається у людей зі здоровим серцем, наприклад, при різних емоціях. Хворі скаржаться на серцебиття при нормальній частоті серцевих скороченнях, при частому пульсі такі відчуття серцебиття можуть бути відсутніми. Тахікардія виникає рефлекторно при подразненні симпатичного нерва в розтягнутих внаслідок венозного застою гирлах порожнистих вен і компенсує недостатність ударного об’єму шляхом збільшення частоти скорочень серця. Далі при виснаженні серця сила його скорочень зменшується, а діастола скорочується.
Задишка
Задишка, або відчуття нестачі повітря, утруднення дихання, є найбільш ранніми скаргами хворих при серцевій недостатності. У найбільш легких випадках задишка може турбувати хворого при фізичному напруженні, також при хворобі середньої тяжкості вона турбує хворого при виконанні якої-небудь роботи, а у важких випадках хвороби (зміни серцевого м’яза) вона з’являється в спокої, найчастіше після їжі; при цьому характерні періодичні різкі зусилля задишки, особливо по ночах, що носять характер задухи.
У механізмі появи задишки чималу роль грає застій у МКК з роздратуванням в легких нервових закінчень блукаючого нерва, порушення кровообігу при якому відбувається утворення венозного застою з роздратуванням центрів довгастого мозку, що відбувається в результаті недостатнього насичення крові киснем. Роздратування довгастого мозку викликає задишку. Почастішання дихання, відіграє компенсаторну роль внаслідок його поверхневого характеру, нерідко не покращує артериализацию крові. Сама по собі задишка є несприятливим симптомом, т. к. почастішання дихальних рухів збільшує серцевий навантаження.
Ортопное
Це задишка, що характеризується посиленням в горизонтальному і зменшення у вертикальному положенні. Хворі з ортопное займають сидяче положення і часто проводять дні і ночі в кріслі. При хронічній серцевій недостатності у горизонтальному положенні маса циркулюючої крові збільшується завдяки надходженню в загальний струм крові частині депонованої крові, що посилює застійні явища в МКК, так утворюється ортопное. У вертикальному положенні відбувається затримка невеликої кількості крові в нижніх кінцівках, отже, обсяг циркулюючої крові зменшується, відбувається часткове розвантаження м’язи серця і дихальна функція поліпшується.
Набряки
Набряки з’являються при захворюванні серця з настанням серцевої недостатності. Вони локалізуються в плевральній порожнині, підшкірній клітковині, в черевній порожнині або в перикарді. Від положення хворого багато в чому залежить локалізація набряків: у лежачих набряки локалізуються на крижах, попереку; у ходячих — на стопах, гомілках, стегнах. При сильних набряках рідина, як правило, поширюється по всьому тілу.
Набряки виникають при ряді причин. Головною з яких є підвищення тиску в капілярах, що приводить до посиленого виходу рідкої частини крові з артеріального коліна в навколишні тканини при порушенні зворотного всмоктування її у кров’яне русло з-за підвищеного тиску в венозному коліні капілярів. Венозний тиск трохи вище в венах нижніх кінцівок, у результаті цього набряки у ходячих хворих розташовуються на стопах, гомілках.
Накопичення серцевих набряків пояснюється також зменшенням клубочкової фільтрації, підвищення канальцевої реабсорбції натрію і води в нирках, чому сприяє кілька посилена секреція альдостерону наднирковими залозами. При цьому натрій затримується в позаклітинній рідині. У таких хворих посилюється також продукція антидіуретичного гормону гіпофіза, який сприяє реабсорбції води в дистальному відділі канальців.
Набряки можуть розвиватися в результаті правошлуночкової або лівошлуночкової недостатності серця. У першому випадку набряки виникають через венозного застою, вони щільні і ціанотичні, у другому – їх розвиток пов’язаний з гіпоксемією тканини, високою проникністю капілярів, уповільнення циркуляції крові; набряки невеликі, м’які, розташовані у найбільш віддалених частинах від серця, вони бліді, легко переміщаються при натисканні.
Ціаноз
При деяких захворюваннях судин, серця шкірні покриви відрізняються блідістю. Дана блідість може обумовлюватися недокрів’ям, спазмом шкірних судин, запустеванием периферичних судин, інтоксикацією. При недостатності аортальних клапанів, ревмокардиті, колапс спостерігається різка блідість шкіри. При серцевій недостатності може спостерігатися синюшне забарвлення шкіри периферичних частин тіла (обличчя, губи, мочки вух, кінчик носа), тобто місць, в яких швидкість течії крові різко уповільнена. Тому іноді ціаноз при серцевих захворюваннях називають «акроціаноз» або ціаноз кінцівок. У важких випадках серцевої недостатності акроціаноз може змінитися ціанозом. Розвиток ціанозу виникає через підвищення відновленого гемоглобіну в крові, викликаним поганий артериализацией крові в легеневих капілярах, також уповільненням кровообігу, що супроводжується надлишковим поглинанням тканинами кисню крові, або збіднінням венозної крові оксигемоглобином.
Зниження температури тіла
При сповільненому кровотоці починає посилюватися тепловіддача в периферичні частини тіла, кінцівки стають холодними. При кардіо-пульмональной недостатності кінцівки бувають теплими, т. к. тепловіддача в атмосферне повітря не посилено, а кровоток на периферії не уповільнений. У хворих з серцевою недостатністю температура зазвичай трохи знижена, тому підвищення температури у них завжди має привертати увагу лікаря. Лихоманка (висока температура) при серцевих захворюваннях може бути викликана запальними процесами в перикарді, ендокарда, в результаті інфаркту легені. Іноді у хворих з серцевою недостатністю різні запальні зміни можуть протікати і без підвищення температури, або незначною.
Кровохаркання
При даній хворобі кровохаркання іноді спостерігається із-за застою в малому колі, або інфаркту легені. Воно проявляється у вигляді масивного кровотечі або у вигляді окремих плювків.
Найважливішими показниками стану серцевої недостатності є ударний, хвилинний об’єм крові, маса циркулюючої крові, швидкість кровотоку, венозний тиск.
Хронічна серцева недостатність за своїм характером поділяється на три типи: ізольовану недостатність тільки лівого або тільки ПЖ і повну недостатність серця, захоплюючу всі його відділи.
Лівошлуночкова недостатність серця
Ця патологія спостерігається при коронаросклерозе, атеросклеротичному кардіосклерозі, недостатності аортальних клапанів, гіпертонічної хвороби, сифілітичний мезаортите, при інфаркті ЛШ, недостатності мітрального клапана, при симптоматичної гіпертонії.
У хворих спостерігається задишка при будь-якому навантаженні вже в самий ранній період хвороби, потім вони відчувають постійну задишку, ядуху (кардіальна астма), напади задухи настають переважно ночами. Зазначені ознаки виникають внаслідок гіпертрофії лівого шлуночка, розширення його порожнини, збільшення лівого передсердя. Гіпертрофію лівого шлуночка визначають пальпацією (посилення верхівкового поштовху, розширення його площі), перкусією (збільшення серця вліво), рентгенологічно (збільшення розмірів ЛШ в передньо-задньому і косих положеннях, округла форма верхівки, аортальна конфігурація серця, посилення судинного малюнка – венозний застій).
Ізольована недостатність лівого шлуночка
При ізольованої недостатності лівого шлуночка виникає застій в печінці, також у венах БКК. Хворі приймають положення ортопное. У цей період гіпертрофії лівого передсердя, коли ще немає розширення порожнини ЛШ, верхівковий поштовх буває приподнимающим, посиленим, а серце має аортальную конфігурацію. Далі, при приєднанні до гіпертрофії розширення порожнини шлуночка, розширення лівого венозного отвору, утворюється відносна недостатність мітрального клапана. Гіпертрофований міокард ЛШ не в змозі компенсувати його роботу, так як харчування різко зменшується, оскільки розвиток малих і розширених капілярів гіпертрофованого серця відстає від збільшення маси м’язових волокон, у зв’язку з цим м’язова сила лівого шлуночка слабшає. Систолічний шум вислуховується на верхівці серця. Потім утворюється застій у малому колі, з’являється тахікардія, акцент другого тону на аорті слабшає. У зв’язку з недостатністю м’язової сили ЛШ знижується систолічний тиск, а діастолічний зберігається, зменшується хвилинний і ударний об’єм серця, кровотоку; об’єм циркулюючої крові збільшений або зменшений («мінус-декомпенсація»). При погіршення постачання мозку артеріальною кров’ю можуть виникати судоми, втрата свідомості, порушення дихального ритму, запаморочення. При важких формах недостатності ЛШ з’являються невеликі набряки на віддалених від серця ділянках.
Правошлуночкова недостатність серця
Цей стан виникає при тих захворюваннях, при яких ПЖ доводиться долати сильний опір для просування крові в МКК. Ізольована правошлуночкова недостатність може спостерігатися через загибель капілярної мережі в легенях при емфіземі, кифосколиозе, пневмосклероз. Правошлуночкова недостатність іноді виникає вдруге за лівошлуночковою недостатністю, коли утворюється застій в малому колі і труднощі для роботи ПЗ.
При даній недостатності розвиваються застій у венах БКК, розширення і гіпертрофія правого шлуночка, розширення правого передсердя з розтягуванням правого венозного кільця і виникненням відносної недостатності тристулкового клапана.
Основними скаргами хворих є задишка і набряки. Гіпертрофію правого шлуночка визначають пальпацією.
При недостатності ПЖ шийні вени пульсують, набухаю, у венах великого кола підвищується тиск, сповільнюється струм крові. З’являється тахікардія, обумовлена рефлексом Бейнбриджа. Застій крові в печінці утворюється при підвищеному тиску в порожнині ПЖ. Короткі печінкові вени швидко переповнюються кров’ю. Застійна і збільшена печінка стає болючою при пальпації, з-за гострого розтягування капсули. У цей період порушуються деякі функції печінки: з’являється жовтушність шкірних покривів, білірубінемія, порушується вуглеводний обмін. Виникає синдром портальної гіпертензії внаслідок утрудненого проходження крові через печінку і набухання проміжній тканині. При цьому розвивається асцит, збільшується селезінка.
Повна недостатність серця
При дифузному ураженні міокарда – міокардиті, кардіосклерозі, міокардіодистрофії, кардиофиброзе, після повторних інфарктів та в разі приєднання до лівошлуночкової недостатності і правошлуночкової виникають ознаки повного (тотального) недостатності серця. Спостерігається застій у малому колі, у венах, органах БКК. При повній недостатності серця особливо виражені ознаки правошлуночкової недостатності , т. к. ПЖ нагнітає мало крові в МКК, чим значно полегшує роботу ЛШ.
У кінцевих стадіях повній недостатності серця в застійних органах відбувається утворення фіброзної тканини (в серці – кардіосклероз, в легенях — бура індурація, в печінці – мускатний цироз).
Класифікація
Згідно з пропозицією Р. Ф. Ланга, серцеву недостатність поділяють на три стадії з характерними для них клінічними проявами.
Перша стадія – прихована (латентна). Ознаки серцевої недостатності – задишка, серцебиття та ін. – виникають лише після фізичної напруги.
Друга стадія характеризується ознаками серцевої недостатності (серцебиття, задишка, швидка стомлюваність), що виникають при легкому фізичному навантаженні. Другу стадію серцевої недостатності прийнято ділити на два періоди.
1) У першому спостерігаються ознаки недостатності лише лівого (застійні явища в МКК) або ПЖ (застій в БКК) або ПЖ (застій в БКК, набряки нижніх кінцівок, збільшення печінки).
2) У другому періоді спостерігаються ознаки недостатності кровообігу за левожелудочковому і по правошлуночковому типу. При цьому має місце застій в малому і БКК, збільшення печінки більш значно, набряки виражені значно різкіше, ніж в першому періоді. У другій стадії серцева недостатність носить оборотний характер, тобто під впливом лікування всі її ознаки можуть бути ліквідовані на довгий час.
Третя стадія – кінцева, термінальна. Всі ознаки порушення кровообігу, як суб’єктивні (серцебиття, швидка стомлюваність, задишка, які виникають у спокої) і об’єктивні (набряки, застійні явища, индуративные зміни в легенях) набувають незворотного характеру. При цьому відбуваються різкі зміни функцій внутрішніх органів, обміну речовин – біохімічні зрушення (гіпопротеїнемія). Ця стадія називається також дистрофічної.
Профілактика недостатності кровообігу
Профілактика недостатності кровообігу полягає в попередженні основних захворювань, які до неї ведуть.
Особи, які страждають на захворювання серця, повинні займатися фізичними вправами без перенапруги. Таким хворим не підходять професії, які пов’язані з постійним важкою фізичною працею, їм забороняються спортивні навантаження.
Дуже важливо оберігати хворого від перенапруження нервової системи, також негативних емоцій в родині, в побуті, від перевтоми на роботі, попереджати безсоння і т. д. Має значення режим харчування: необхідно дотримуватися помірності в їжі, їжа повинна бути легкозасвоюваною. Кількість прийнятої рідини визначається по добовому диурезу. Слід стежити за вагою. Схильність до повноти є однією з передумов до розвитку даної хвороби. Необхідно обмежити колі-во кухонної солі. До складу раціону повинні входити вітаміни, особливо групи В для поліпшення нормалізації енергетичних процесів у міокарді, вітамін С.
Важливе місце у профілактиці займає санаторне лікування. З застосуванням комплексу лікувальних факторів, які включають заняття лікувальною гімнастикою, поліпшується загальний стан хворих, нормалізується харчування, сон.
Раннє розпізнавання хвороби створює більш благотворні умови для ефективного лікування хворих, що вкрай важливо для попередження порушення кровообігу. Велике значення в цьому відношенні має диспансеризація.
Лікування хронічної серцевої недостатності
Хворим з серцевою недостатністю, також при її прогресуванні, наказують фізичний, психічний спокій (напівсидяче положення, постільний режим). Для забезпечення нормального сну призначаються седативні засоби – бром, валеріана і снодійні – фенобарбітал, ноксирон, рідше етамінал-натрій.
Найефективнішим серцевим засобом є наперстянка, яка чинить фармакологічну дію на пошкоджене серце, підвищуючи його роботу без істотного збільшення споживання кисню. Глікозиди – препарати наперстянки – підсилюють споживання глюкози, молочної кислоти для енергетичних цілей, сприяють утриманню серцевим м’язом іонів калію, виведенню надлишку іонів натрію. У ході клінічних спостережень виявили, що відразу після введення в кров строфантину викид серця збільшується, швидкість кругообігу зростає, серцева систола посилюється. Все це зумовлює ослаблення застійних явищ – швидко зникають кашель, задишка, застійні хрипи, зменшується об’єм циркулюючої крові, що полегшує роботу серця. Ці зрушення в гемодинаміці спостерігаються і в разі застосування дигіталісу.
При хронічної серцевої недостатності звичайно призначають наперстянку у вигляді порошку. На початку лікування рекомендується призначити повну дозу, потім перевести хворого на менші дози відповідно з зменшенням частоти серцевих скорочень. Лікувальну дію дигіталісу проявляється через 2 доби після початку прийому цього препарату. Воно ефективно при тахікардії, особливо при тахисистолической формі миготливої аритмії.
Якщо дигіталіс не має лікувальної дії після 2-х тижневого вживання, його слід відмінити. При наявності ефекту цей препарат можна застосовувати тривалий час, іноді місяцями, а індивідуальною підібраною для хворого дозування.
Звикання до дигиталису не настає. Передозування препарату викликає інтоксикацію в результаті його кумулятивного дії на м’яз серця. Дигіталіс іноді застосовують у вигляді свічок, особливо при сильному застої в печінці, асциті.
Сечогінні засоби надають суттєву допомогу в боротьбі з серцевою недостатністю, оскільки вони збільшують діурез, розширюють коронарні і легеневі судини (еуфілін), покращуючи живлення міокарда і функцію дихання. Ефективно парентеральне введення еуфіліну. Широко застосовують похідні бензотіадіазіна – гіпотіазид, який має діуретичну та гіпотензивну дію. Сечогінні засоби призначаються тоді, коли попередній прийом серцевих глікозидів викликав урежение пульсу.
Харчування хворого при хронічній серцевій недостатності у Хворих з серцевою недостатністю необхідно обмежити прийом рідини: кількість її не повинно перевищувати кількість сечі, виділеної напередодні. Прийом солі обмежують до 4 г, в період набряків 2 р/добу. Їжа повинна бути висококалорійної, необільной, багатою вітамінами; приймати її слід малими порціями. Потрібно уникати запорів, як факторів, що обтяжують серцеву діяльність. На 3 дні призначають дієту Карреля, модифіковану Певзнером: 600 мл молока, 10% ра-ра глюкози 100 мл, 100 г овочевих або фруктових соків в день. У цій дієті обмежена кількість солі, води, білка.
При важкій гіпоксії застосовують кисень – через кисневу маску, через зонд, вставлений в ніс і за допомогою спеціальних кисневих наметів. Кисень благотворно впливає на серце, дихальний центр. Застосовують повітряну суміш з 60% кисню.