Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне захворювання. Повністю позбавитися від нього неможливо. Для уповільнення прогресування та поліпшення якості подальшого життя пацієнта необхідно своєчасно діагностувати і правильно лікувати це захворювання.
Зміст
- 1 Діагностика
- 2 Лікування
- 2.1 Загальні рекомендації
- 2.2 Метотрексат при ревматоїдному артриті
Діагностика
Для того, щоб поставити діагноз РА, лікар орієнтується на зовнішні ознаки ураження суглобів і дані лабораторних досліджень. Розроблені спеціальні критерії, оцінювані в балах. Враховується кількість припухлых або хворобливих при промацуванні суглобів, тривалість змін (більше 6 тижнів), наявність в крові ревматоїдного фактора або антитіл до циклічного цитрулинированному пептиду, збільшення швидкості осідання еритроцитів або концентрації С-реактивного білка.
При зовнішній оцінці не враховуються зміни в дистальних міжфалангових суглобах (розташованих між середньою і нігтьової фалангами пальця), а також у першому зап’ястне-пястном і першому п’ястно-фаланговом суглоби (розташованих на кисті і належать до великого пальця). Включаються до діагностику тазостегнові, колінні, гомілковостопні, плечові та ліктьові суглоби, а також дрібні – променезап’ясткові, п’ястно-фалангові, плюснефаланговие, проксимальні міжфалангові, а також міжфалангові суглоби великого пальця руки. Враховується ураження скронево-нижньощелепних суглобів і зчленувань ключиці.
Додатково широко застосовуються методи інструментальної діагностики. На підставі даних поставити діагноз РА не можна, але можна виявити зміни структури, тобто руйнування суглобів, визначити швидкість прогресування хвороби, оцінювати ефективність лікування.
При першому зверненні і потім щороку всім хворим з РА показана оглядова рентгенографія кистей і дистальних відділів стоп. З допомогою цього методу виявляється характерне симетричне ураження дрібних суглобів. Рентгенографія великих суглобів проводиться лише при підозрі на їх поразку.
Рентгенографія органів грудної клітки призначається при першому зверненні і потім щорічно. З її допомогою виявляють викликане ревматичним процесом ураження легенів і супутні хвороби, наприклад, туберкульоз. При підозрі на ревматоїдний процес в легенях для уточнення діагнозу проводять комп’ютерну томографію органів грудної клітини.
Для діагностики суглобових уражень на ранній стадії можна використовувати магнітно-резонансну томографію кистей. Проте з упевненістю діагноз РА за даними цього дослідження поставити не можна.
Хворим з підозрою на РА може бути призначено ультразвукове дослідження (УЗД) кисті або великих суглобів. Воно допомагає оцінити структуру суглобової поверхні і виявити зміни в навколосуглобових тканинах. Немає даних, що підтверджують переваги УЗД перед звичайним оглядом і ретельної пальпацією уражених суглобів.
Діагноз РА не може бути встановлено на підставі тільки інструментальних даних без клінічної симптоматики.
Лікування
Головна мета терапії РА – якомога більше знизити активність захворювання і домогтися ремісії. Крім того, важливо знижувати ризик коморбідних хвороб, часто супутніх РА і погіршують прогноз, насамперед інфаркту міокарда.
Загальні рекомендації
Лікування РА проводить лікар-ревматолог. У випадках легкого перебігу допускається спостереження хворого РА лікарем загальної практики або дільничним терапевтом при консультативної допомоги ревматолога. При необхідності пацієнта оглядають кардіолог, ортопед, невропатолог та інші фахівці.
Ефективний вплив на хворобу неможливо без активної участі пацієнта, його зацікавленості в результатах терапії, прихильності до лікування. Важливо проінформувати хворого про його стан, пояснити йому сенс лікарських призначень, уселити впевненість в успішному результаті, дати роздруковані методичні матеріали і посилання на джерела інформації.
Хворим рекомендується уникати стресів, гострих інфекційних захворювань та інших несприятливих факторів, які можуть спровокувати загострення артриту. Необхідно відмовитися від куріння, погіршує харчування периферичних тканин. Потрібно прагнути до нормалізації ваги, щоб полегшити навантаження на суглоби.
Головна роль у лікуванні РА належить лікарським препаратам наступних груп:
- нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ);
- глюкокортикостероидные гормони (ГКС);
- базисні протизапальні препарати (БПВП);
- генноінженерних біологічні препарати (ГИБП).
Застосування НПЗП повинно бути обмежене із-за небезпеки розвитку небажаних реакцій з боку серцево-судинної системи та органів травлення. Ці кошти знімають біль, набряк і запалення, але не уповільнюють руйнування суглобів і не покращують прогноз захворювання. Їх можна використовувати коротким курсом при загостренні артриту до досягнення клінічного ефекту.
Застосовувати ГКС слід тільки як доповнення до БПВП під час загострення артриту. Для тривалої монотерапії їх можна використовувати лише при неефективності або неможливості прийому БПВП або ГИБП.
Всім без винятку хворим з РА потрібно якомога раніше призначати БПВП, насамперед метотрексат. При цьому слід не рідше одного разу на три місяці контролювати клінічну ефективність терапії. 
Один — два рази на рік слід оцінювати вплив лікування на процеси руйнування суглобів.
ГИБП володіють різними механізмами дії:
- інгібують фактор некрозу пухлини альфа (інфліксімаб, адалімумаб, этанерцепт, голимумаб);
- пригнічують активність В-лімфоцитів (рітуксімаб);
- блокують ко-стимуляцію Т-лімфоцитів (абатацепт);
- блокують рецептори інтерлейкіну-6 (тоцилизумаб).
Таким чином, ці ліки впливають на біологічні механізми розвитку і прогресування РА. Їх зазвичай призначають при недостатній ефективності БПВП у поєднанні з метотрексатом.
При досягненні ремісії тривалістю більше півроку поступово відміняють НПЗП і ГКС. Потім можлива ретельно контрольована скасування ГИБП. Якщо ремісія стабільна, можливий поступова відмова від БПВП, але тільки за спільним рішенням лікаря і пацієнта. В інших випадках прийом БПВП триває довічно.
Метотрексат при ревматоїдному артриті
Метотрексат – провідне засіб для тривалого лікування РА. Доведена його ефективність і безпеку. Інші БПВП, такі, як лефлуномід або сульфасалазин слід використовувати лише при непереносимості метотрексату.
Перед початком лікування слід поінформувати пацієнта про несполучуваності цього препарату з прийомом алкоголю, оцінити загальний і біохімічний аналізи крові, виключити вагітність, вірусні гепатити та ВІЛ-інфекцію, провести рентгенографію органів грудної клітки. Хворому слід роз’яснити переваги метотрексату перед іншими препаратами для лікування РА, а також поінформувати про можливі небажані побічні ефекти.
Прийом починають з дози 10 – 15 мг на тиждень, збільшуючи її на 5 мг один раз на 2 – 4 тижні до досягнення ефективної дози 20 – 30 мг на тиждень. На тлі лікування цим препаратом необхідно приймати 5 мг фолієвої кислоти на тиждень. Якщо ефективність таблетованих форм недостатня або є неважкі побічні ефекти, метотрексат можна вводити підшкірно. Лікування проводять під постійним контролем загального і біохімічного аналізів крові.
Побічні ефекти метотрексату розвиваються при безконтрольному прийомі значних доз і включають:
Метотрексат протипоказаний при значній нирковій або печінковій недостатності, зниження кількості клітин крові, вагітності, імунодефіциті. У таких випадках розглядають питання про призначення інших БПВП або терапії ГИБП.
