Відкрити зміст »
Заміна клапана серця вже багато років проводиться повсюдно і зарекомендувала себе як безпечний і дуже ефективна операція по відновленню нормальної гемодинаміки в серці і організмі в цілому.
Протягом життя клапани знаходяться в постійній роботі, відкриваючись і закриваючись мільярди разів. До літньому віку може виникнути деякий знос їх тканин, але ступінь його не досягає критичної. Набагато більшої шкоди станом клапанного апарату наносять різні захворювання – атеросклероз, ревматичний ендокардит, бактеріальне ураження стулок.
вікові зміни аортального клапана
Клапанні ураження найбільш поширені серед людей похилого віку, причина чому – атеросклероз, що супроводжується відкладенням в стулках жиро-білкових мас, їх ущільненням, кальцифікацією. Безперервно-рецидивуючий характер патології обумовлює періоди загострень з пошкодженням тканин клапана, микротромбообразованием, виразкою, які змінюються із затиханням і склерозом. Розростання сполучної тканини призводить у кінцевому рахунку до деформації, вкорочення, ущільненню і зниження рухливості клапанних стулок – формується вада.
Серед молодих пацієнтів, які потребують пересадки штучних клапанів, в основному хворі на ревматизм. Інфекційно-запальний процес на стулках супроводжується виразками, місцевим тромбозом (бородавчастий ендокардит), некрозом сполучної тканини, що становить основу клапана. В результаті необоротного склерозу клапан змінює свою анатомічну конфігурацію і стає нездатним виконувати свою функцію.
Вади клапанного апарату серця призводять до тотального порушення гемодинаміки в одному або відразу обох колах кровообігу. При звуженні цих отворів (стеноз) не відбувається повноцінного спорожнення порожнин серця, які змушені працювати в посиленому режимі, гипертрофируясь, потім виснажуючись і розширюючись. При недостатності клапана, коли стулки його змикаються не повністю, частина крові повертається у зворотному напрямку і теж перевантажує міокард.
Наростання серцевої недостатності, застій у великому або малому колі кровообігу провокують вторинні зміни у внутрішніх органах, а також небезпечні гострою серцевою недостатністю, тому, якщо вчасно не вжити заходів по нормалізації внутрішньосерцевого руху крові, хворий буде приречений на загибель від декомпенсованої серцевої недостатності.
Традиційна техніка заміни клапана передбачає відкритий доступ до серця і його тимчасове виключення з кровообігу. Сьогодні в кардіохірургії широко застосовуються більш щадні, малоінвазивні методи хірургічної корекції, які менш ризиковані і так само ефективні, як відкрите втручання.
Сучасна медицина пропонує не тільки альтернативні способи операцій, але і більш сучасні конструкції самих клапанів, а також гарантує їх безпеку, довговічність і повна відповідність вимогам організму пацієнта.
Показання та протипоказання до протезування клапанів серця
Операції на серці, яким би чином вони не проводилися, несуть у собі певні ризики, технічно складні і вимагають участі висококваліфікованих кардіохірургів, які працюють в умовах добре оснащеної операційної, тому просто так їх не проводять. При ваді серця якийсь час орган сам справляється з підвищеним навантаженням, в міру ослаблення його функціональних здібностей призначається медикаментозна терапія, і тільки при неефективності консервативних заходів виникає необхідність в операції. Показаннями до протезування клапанів серця вважають:
Виражений стеноз (звуження) клапанного отвору, який неможливо ліквідувати простим розтином стулок;- Стеноз або недостатність клапана внаслідок склерозу, фіброзу, відкладення солей кальцію, виразки, укорочення стулок, їх зморщування, обмеження рухливості по вище зазначених причин;
- Склероз сухожильних хорд, що порушує руху стулок.
Виражений стеноз (звуження) клапанного отвору, який неможливо ліквідувати простим розтином стулок;Таким чином, приводом до хірургічної корекції стає будь-необоротне структурна зміна складових частин клапана, робить правильний односпрямований кровотік неможливим.
Протипоказання до операції по заміні клапана серця теж є. Серед них – важкий стан пацієнта, патологія інших внутрішніх органів, роблять операцію небезпечною для життя хворого, виражені порушення згортання крові. Перешкодою до оперативного лікування може стати відмова пацієнта від операції, а також занедбаність пороку, коли втручання недоцільно.
Найбільш часто піддаються заміні мітральний і аортальний клапан, вони ж зазвичай уражаються атеросклероз, ревматизм, бактеріальним запальним процесом.
В залежності від складу протез клапана серця буває механічним і біологічним. Механічні клапани виготовляють повністю з синтетичних матеріалів, що представляють собою металеві конструкції з напівкруглими стулками, що рухаються в одному напрямку.
Достоїнствами механічних клапанів вважають їх міцність, довговічність і зносостійкість, недоліки – необхідність антикоагулянтної довічної терапії і можливість імплантації тільки при відкритому доступі на серце.
Біологічні клапани складаються з тканин тварин – елементів перикарда бика, клапанів свиней, які фіксовані на синтетичному кільці, устанавливающемся в місце кріплення клапана серця. Тканини тварин при виготовленні біологічних протезів обробляють спеціальними складами, що перешкоджають імунної відторгнення після імплантації.
Переваги біологічного штучного клапана – можливість імплантації при эндоваскулярном втручання, обмеження терміну прийому антикоагулянтів у межах трьох місяців. Істотним недоліком вважається швидка зношуваність, особливо, якщо таким протезом замінюється мітральний клапан. У середньому біологічний клапан працює близько 12-15 років.
Аортальний клапан простіше піддається заміні будь-яким видом протезів, ніж мітральний, тому при ураженні мітрального клапана спочатку вдаються до різних видів пластики (комісуротомія), і тільки при їх неефективності або неможливості вирішується можливість тотальної заміни клапана.
Підготовка до операції по заміні клапанів
Підготовка до операції починається з ретельного обстеження, що включає:
В залежності від супутніх змін, в список діагностичних процедур можуть бути включені коронароангіографія, УЗД судин та інші. Обов’язкові консультації вузьких фахівців, укладення кардіолога і терапевта.
Напередодні операції пацієнт розмовляє з хірургом, анестезіологом, приймає душ, вечеря – не пізніше 8 годин до початку втручання. Бажано заспокоїтися і виспатися, багатьом хворим допомагає розмова з лікарем, уточнення усіх питань, що цікавлять, знання техніки майбутньої операції і знайомство з персоналом.
Техніка операцій по заміні серцевих клапанів
Протезування клапана серця може бути проведено за допомогою відкритого доступу та малоінвазивним способом без розрізу груднини. Відкрита операція проводиться під загальною анестезією. Після занурення пацієнта в наркоз, хірург обробляє операційне поле – передню поверхню грудної клітини, розсікає в поздовжньому напрямку грудину, розкриває порожнину перикарда, після чого йдуть маніпуляції на серце.
протезування клапана серця
Для відключення органу від кровотоку використовується апарат штучного кровообігу, який дозволяє імплантувати клапани на працюючому серці. В цілях попередження гіпоксичного пошкодження міокарда, він обробляється холодним розчином протягом всієї операції.
Для установки протеза за допомогою поздовжнього розрізу розкривається потрібна порожнину серця, витягуються змінені структури власного клапана, на місце якого встановлюється штучний, після чого міокард ушивається. Серце «запускається» з допомогою електричного імпульсу, при прямому масажі, штучне кровообіг відключається.
Після того як штучний серцевий клапан встановлений, а серце зашито, хірург оглядає порожнину перикарда та плеври, видаляє кров і пошарово ушивает операційну рану. Для з’єднання частин грудини можуть бути використані металеві дужки, дріт, шурупи. На шкіру накладають звичайні шви або косметичний внутридермальный з саморассасывающимися нитками.
Відкрита операція дуже травматична, тому операційний ризик при ній високий, а післяопераційне відновлення займає тривалий час.
ендоваскулярне протезування аортального клапана
Ендоваскулярна методика протезування клапанів показує дуже гарні результати, вона не вимагає загального наркозу, тому цілком здійсненна пацієнтам з тяжкими супутніми захворюваннями. Відсутність великого розрізу дозволяє скоротити до мінімуму перебування у стаціонарі та подальшу реабілітацію. Важливою перевагою ендоваскулярного протезування є можливість проведення операції на працюючому серці без використання апарату штучного кровообігу.
При эндоваскулярном протезуванні в стегнові судини (артерію або вену в залежності від того, в яку порожнину серця потрібно проникнути) вводять катетер з имплантируемым клапаном. Після руйнування і видалення фрагментів власного пошкодженого клапана на його місце встановлюється протез, який сам розправляється завдяки гнучкому стенту-каркасу.
Після установки клапана можна провести також стентування вінцевих судин. Ця можливість дуже актуальна для хворих, у яких і клапани, і судини уражені атеросклерозом, а в процесі однієї маніпуляції можна вирішити відразу дві проблеми.
Третій варіант протезування – з мінідоступу. Цей спосіб теж малоінвазивний, але розріз близько 2-2,5 см проводиться на передній грудної стінки в проекції верхівки серця, через нього і верхівку органу вводиться катетер до ураженого клапана. В іншому техніка аналогічна такий при эндоваскулярном протезуванні.
Пересадка клапанів серця у багатьох випадках – це альтернатива його трансплантації, яка дозволяє значно поліпшити самопочуття та підвищити тривалість життя. Вибір одного з перерахованих способів операції та види протеза залежить і від стану хворого, і від технічних можливостей клініки.
Відкрита операція найнебезпечніша, а ендоваскулярна методика – найдорожча, але, володіючи вагомими перевагами, і сама бажана як для молодих, так і для літніх пацієнтів. Навіть якщо в конкретному місті немає фахівців і умов для ендоваскулярного лікування, але у хворого є фінансова можливість виїхати в іншу клініку, то їй варто скористатися.
При необхідності протезування аортального клапана минидоступ та ендоваскулярна операція перевагу, в той час як заміна мітрального клапана частіше проводиться відкритим способом через особливості його розташування всередині серця.
Післяопераційний період та реабілітація
Операція по заміні клапана серця дуже кропітка і трудомістка, триває не менше двох годин. Після її закінчення, прооперованого поміщають у відділення реанімації для подальшого спостереження. Після закінчення доби і при сприятливому стані хворого переводять у звичайну палату.
Після відкритої операції обробляються щодня шви, віддаляються вони на 7-10 день. Весь цей термін вимагає перебування в стаціонарі. При ендоваскулярної операції можна відправитися додому вже на 3-4 добу. Більшість пацієнтів відзначає швидке поліпшення самопочуття, прилив сил і енергії, легкість у виконанні звичайних побутових дій – їжа, питво, прогулянка, душ, які раніше провокували задишку і сильну втому.
Якщо при протезуванні був розріз в області грудини, то біль може відчуватися досить довго – до декількох тижнів. При сильних неприємних відчуттях можна прийняти анальгетик, але якщо в області шва прогресує набряк, почервоніння, з’являється патологічне відокремлюване, то потрібно не зволікати з візитом до лікаря.
Реабілітаційний період займає в середньому близько півроку, протягом яких пацієнт відновлює сили, фізичну активність, звикає до прийому певних ліків (антикоагулянти) і регулярного контролю згортання крові. Скасовувати, самостійно призначати або змінювати дозування препаратів категорично забороняється, це повинен робити кардіолог або терапевт.
Медикаментозна терапія після протезування клапанів включає:
- Антикоагулянти (варфарин, клопідогрель) – довічно при механічних протезів та до трьох місяців при біологічних під постійним контролем коагулограми (МНО);
- Антибіотики при ревматичних вадах і ризик інфекційних ускладнень;
- Лікування супутньої стенокардії, аритмії, гіпертензії і т. д. – бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, діуретики (більшість з них вже добре знайомі пацієнту, і він просто продовжує їх прийом).
Антикоагулянти (варфарин, клопідогрель) – довічно при механічних протезів та до трьох місяців при біологічних під постійним контролем коагулограми (МНО);Антикоагулянти при имплантированном механічному клапані дозволяють уникнути тромбоутворення та емболії, які провокуються чужорідним тілом в серце, але є і побічний ефект їх прийому – ризик кровотеч, інсульту, тому регулярний контроль МНО (2,5-3,5) – неодмінна умова життя з протезом.
Серед наслідків пересадки штучних клапанів серця найбільшу небезпеку представляють тромбоемболії, які попереджають прийомом антикоагулянтів, а також бактеріальний ендокардит – запалення внутрішнього шару серця, коли призначення антибіотиків обов’язково.
На етапі реабілітації можливі деякі порушення в самопочутті, які зазвичай проходять через кілька місяців – півроку. До них відносять депресію і емоційну лабільність, безсоння, тимчасові порушення зору, дискомфорт у грудях і області післяопераційного шва.
Життя після операції за умови успішного відновлення не відрізняється від такої в інших людей: клапан працює добре, серце теж, ознак його недостатності немає. Однак наявність протеза в серці зажадає зміни способу життя, звичок, регулярного відвідування кардіолога і контролю гемостазу.
Перший контрольний огляд кардіолога проводиться приблизно через місяць після протезування. В цей же час беруть аналізи крові, сечі, знімають ЕКГ. Якщо стан пацієнта хороше, то надалі лікаря потрібно відвідувати раз на рік, в інших випадках – частіше, залежно від стану хворого. При необхідності проходження інших видів лікування або обстежень, завжди потрібно заздалегідь попереджати про наявність протезированного клапана.
Спосіб життя після заміни клапана вимагає відмови від шкідливих звичок. Насамперед, слід відмовитися від куріння, і краще це зробити ще до операції. Дієта не диктує істотних обмежень, але кількість вживаної солі і рідини краще скоротити, щоб не збільшувати навантаження на серце. Крім цього, слід зменшити частку продуктів, що містять кальцій, а також кількість тваринних жирів, жарених страв, копченостей на користь овочів, нежирних сортів м’яса і риби.
Якісна реабілітація після протезування клапана серця неможлива без адекватної рухової активності. Вправи допомагають підвищити загальний тонус і натренувати серцево-судинну систему. У перші тижні не варто дуже старатися. Краще починати з посильних вправ, які будуть служити профілактикою ускладнень, не перевантажуючи при цьому серце. Поступово обсяг навантажень можна збільшити.
Щоб фізична активність не пішла в шкоду, фахівці рекомендують проходити реабілітацію в санаторіях, де інструктори ЛФК допоможуть сформувати індивідуальну програму фізкультури. Якщо такої можливості немає, то всі питання стосовно спортивних занять роз’яснить кардіолог за місцем проживання.
Прогноз після пересадки штучного клапана сприятливий. Протягом декількох тижнів самопочуття відновлюється, і пацієнти повертаються до звичайного життя і роботи. Якщо трудова діяльність пов’язана з інтенсивними навантаженнями, то може знадобитися переведення на більш легку працю. У деяких випадках пацієнт отримує групу інвалідності, але пов’язана вона не з самою операцією, а з функціонуванням серця в цілому і можливістю виконання того чи іншого виду діяльності.
Відгуки пацієнтів після операції по заміні клапана серця частіше позитивні. Тривалість відновлення у всіх різна, але більшість відзначає позитивну динаміку вже в перші півроку, а родичі вдячні хірургам за можливість продовжити життя близькій людині. Щодо молоді пацієнти почувають себе добре, деякі зі слів, навіть забувають про наявність протеза клапана. Літнім людям доводиться складніше, але і вони відзначають значне поліпшення.
Пересадку клапана серця можна зробити безкоштовно, за рахунок держави. У цьому випадку пацієнта ставлять на чергу, а перевага віддається тим, хто потребує операції негайно або терміново. Платне лікування теж можливо, але, звичайно, воно не з дешевих. Сам клапан в залежності від конструкції, складу і виробника може коштувати до півтори тисячі доларів, проведення операції – починаючи з 20 тисяч рублів. Верхній поріг вартості операції визначити складно: деякі клініки беруть 150-400 тисяч, в інших ціна всього лікування сягає півтора мільйонів рублів.